Problèmes autonomes dans la maladie de Parkinson

Date: Avril 2017
Auteurs: Nestor Galvez-Jimenez, MD, MSc, MHA ; Ramón Lugo-Sanchez, MD ; Tarannum Khan, MD
Rédacteurs: Dr Michael S. Okun et Dr Stella M. Papa

Que devez-vous vraiment savoir sur les problèmes autonomes dans la maladie de Parkinson ?

Les progrès récents et l'expérience acquise dans la prise en charge des patients atteints de la maladie de Parkinson (MP) ont révélé que les troubles autonomes font partie intégrante de l'évaluation des patients et que leurs symptômes sont souvent source d'invalidité. Les symptômes autonomes de la MP incluent, entre autres, la sudation, les troubles cardiovasculaires et les insuffisances gastro-intestinales et urogénitales, qui, ensemble ou en combinaison, peuvent affecter la qualité de vie (QV) et les résultats thérapeutiques. Trois experts de la Cleveland Clinic répondent aux questions fréquentes sur les troubles autonomes de la MP.

Dr Nestor Galvez-Jimenez : Comment définir l'hypotension orthostatique ? Le consensus actuel de l'American Autonomic Society définit les variations de la pression artérielle orthostatique comme une chute de 20 mmHg pour la pression systolique ou de 10 mmHg pour la pression diastolique dans les trois minutes suivant le passage à la position debout. Parmi les autres symptômes pouvant accompagner ces variations de pression artérielle figure une réponse cardiaque excessive et inappropriée au passage à la position debout. Une fréquence cardiaque supérieure à 130 battements par minute définit une tachycardie orthostatique. Le diagnostic est également possible lorsque la fréquence cardiaque est inférieure à 130 battements par minute, mais supérieure à la valeur normale attendue pour l'âge et le sexe du patient. Il est important de noter que d'autres facteurs, tels que les effets secondaires des médicaments, la déshydratation et l'hypovolémie, peuvent affecter les patients atteints de la maladie de Parkinson. En cas de suspicion de l'un de ces problèmes, un dosage du sodium urinaire peut être effectué.

Existe-t-il d’autres symptômes « orphelins » ou non spécifiques qui peuvent suggérer la présence d’un dysfonctionnement autonome cardiovasculaire ou hémodynamique ?

Dr Ramon Lugo-Sanchez : Certains patients peuvent se plaindre de fatigue accompagnée d’une sensation de faiblesse généralisée, de douleurs ou de lourdeur au niveau du cou et des épaules (signe dit du cintre), de troubles de la concentration et parfois d’une confusion intermittente. Ces symptômes fréquemment rapportés peuvent être la manifestation d’une hypotension orthostatique latente, d’une intolérance orthostatique ou d’un dysfonctionnement du contrôle cardiovagal/baroréflexe.

Le traitement par lévodopa est-il la cause de l’hypotension orthostatique ?

Dr Tarannum Khan : Au cours de la dernière décennie, des études ont montré que l’idée longtemps admise selon laquelle l’hypotension orthostatique résulterait d’un traitement par lévodopa n’est pas entièrement exacte. Des études menées par la Section de neurocardiologie clinique des Instituts nationaux de la santé (NIH) ont démontré que l’hypotension orthostatique peut être présente chez les patients atteints de la maladie de Parkinson, qu’ils soient ou non exposés à la lévodopa. Ce groupe a montré que les taux plasmatiques de noradrénaline, qui pourraient constituer un marqueur de dénervation sympathique périphérique, sont partiellement affectés chez les patients atteints de la maladie de Parkinson, comparativement aux sujets témoins et à ceux présentant une insuffisance autonome pure. D’après l’expérience de ce groupe, l’hypotension orthostatique dans la maladie de Parkinson reflète une défaillance neurocirculatoire sympathique s’inscrivant dans le cadre d’une dénervation sympathique généralisée. De plus, une dénervation sympathique cardiaque a été mise en évidence par ce même groupe chez des patients atteints de la maladie de Parkinson grâce à la tomographie par émission de positons (TEP) cardiaque au 6-[18F]fluorodopamine. Des données récentes suggèrent également que l’hypotension orthostatique pourrait affecter spécifiquement la cognition chez les patients atteints de la maladie de Parkinson présentant le complexe d’hypotension orthostatique post-parkinsonienne (PDOH).

Quelles autres dysautonomies peuvent être observées chez les patients atteints de la maladie de Parkinson ?

Dr Nestor Galvez-Jimenez : Des anomalies de la sensibilité à la chaleur ou au froid peuvent être associées à la maladie de Parkinson. Le syndrome mains/pieds froids pourrait être une manifestation de tels troubles dysautonomiques. L’étude de la sudation permet d’évaluer la fonction de l’axone cholinergique sudomoteur sympathique post-ganglionnaire et de déceler des anomalies chez certains patients atteints d’une neuropathie des petites fibres, ou dans le cadre d’une insuffisance autonome neurodégénérative plus étendue, comme la maladie de Parkinson, le parkinsonisme (atrophie multisystémique) ou d’autres affections telles que les neuropathies diabétiques. Chez les patients atteints d’atrophie multisystémique, il a été démontré que les troubles de la sudation sont d’origine centrale et affectent la composante présynaptique de l’arc réflexe.

Existe-t-il des différences entre les sexes dans les symptômes autonomes affectant les patients atteints de MP ?

Dr Tarannum Khan : Il ne semble pas y avoir de différences significatives entre les sexes chez les patients atteints de la maladie de Parkinson, que ce soit au niveau du système nerveux autonome central ou périphérique, bien que les données concernant les femmes soient peu nombreuses. Néanmoins, les manifestations peuvent différer dans certains cas : les femmes atteintes d’AMS présentent souvent une atteinte vésicale plus précoce, voire avant l’apparition des symptômes moteurs, contrairement aux hommes qui présentent généralement des troubles de l’érection.

Comment évaluer la dysfonction érectile chez le patient atteint de la MP ?

Dr Ramon Lugo-Sanchez : L'un des problèmes autonomes les plus spécifiques affectant les hommes atteints de la maladie de Parkinson est la dysfonction érectile (DE). Souvent, les patients n'évoquent pas spontanément ce problème par gêne, par peur du jugement, par sentiment d'être « moins virils » ou tout simplement parce qu'ils ignorent que ce symptôme peut faire partie du syndrome parkinsonien. De ce fait, ces troubles sont fréquemment sous-diagnostiqués. Les trois causes les plus fréquentes de dysfonction sexuelle sont les médicaments, les comorbidités médicales et les facteurs psychologiques. Une fois la DE signalée à un spécialiste, l'étape suivante consiste à rechercher les affections courantes susceptibles d'affecter la fonction érectile et qui ne sont pas directement liées à la maladie de Parkinson. Des affections telles que l'hyperlipidémie, le diabète, les traumatismes ou les troubles psychogènes doivent toutes être évaluées et prises en charge. Il est essentiel d'exclure les effets secondaires des médicaments lors de l'évaluation des symptômes de DE.

De plus, nous recommandons systématiquement une évaluation urologique pour une évaluation plus détaillée et un plan de prise en charge. Un patient atteint de parkinsonisme peut souhaiter planifier ses rapports sexuels aux moments de la journée où les médicaments sont efficaces (c'est-à-dire pendant les périodes sans dyskinésie). Il convient également de conseiller les patients et leurs partenaires sexuels afin de trouver des activités et/ou des positions sexuelles confortables. Concernant le traitement, la dysfonction érectile peut répondre au sildénafil ou à l'apomorphine chez certains patients. Cependant, ces médicaments peuvent aggraver l'hypotension orthostatique. Il est essentiel d'informer le patient sur les médicaments et le risque d'aggravation. L'orientation vers un sexologue peut être bénéfique pour un couple.

Existe-t-il d’autres problèmes urologiques chez les hommes en dehors de la dysfonction érectile ?

Dr Nestor Galvez-Jimenez : L’incontinence urinaire peut être présente et est probablement liée à un dysfonctionnement des composantes parasympathique ou sympathique du système nerveux autonome. Il est important d’identifier d’autres causes non liées à la maladie de Parkinson, notamment l’hypertrophie de la prostate, car celle-ci peut entraîner une vidange incomplète de la vessie et augmenter le risque d’infection urinaire. Le traitement peut comprendre des antibiotiques en cas d’infection urinaire, le port de sous-vêtements adaptés en cas de troubles moteurs ou des précautions particulières pour les patients ne tolérant pas les médicaments. La tamsulosine peut être utile chez les patients atteints d’hyperplasie de la prostate. Les anticholinergiques peuvent être rarement et de façon sélective essayés, mais ils peuvent entraîner de la confusion et d’autres effets indésirables.

Quelles sont les principales manifestations du dysfonctionnement autonome spécifiques aux patientes atteintes de la maladie de Parkinson ?                       

Dr Tarannum Khan : Bien que de nombreuses preuves attestent de l'existence de dysfonctions sexuelles dans la maladie de La Peyronie (MP), les études sur les dysfonctions sexuelles chez la femme sont rares. Dans une étude publiée en 1997 par Welsh et al., 27 femmes ayant reçu un diagnostic de MP ont été comparées à un groupe témoin issu de la population générale. Une prévalence accrue de dysfonctions sexuelles a été observée chez les femmes atteintes de MP. Dans une étude antérieure d'Osborn et al. portant sur les dysfonctions sexuelles chez des femmes issues de la population générale, 66 % d'entre elles se plaignaient de dysfonctions sexuelles. Dans cette étude, les dysfonctions sexuelles les plus fréquentes étaient la baisse de la libido (manque de désir), la sécheresse vaginale (manque d'excitation), la rareté des orgasmes et les douleurs lors des rapports sexuels. Parmi les autres facteurs contributifs possibles figuraient la constriction vaginale (affectant la quatrième phase du rapport sexuel : la résolution du cycle sexuel féminin, les trois premières étant le désir, l'excitation et l'orgasme). D'autres facteurs ont également été rapportés, tels que l'incontinence urinaire et une tension musculaire généralisée. Un autre facteur contributif important était la dépression, qui pouvait être présente chez un tiers, voire plus, des patients atteints de la maladie de Parkinson. La dépression peut contribuer à l'apparition de dysfonctionnements sexuels, voire en être la cause première.

Le dysfonctionnement vésical est également fréquent dans la maladie de Parkinson et semble lié à un dysfonctionnement autonome. Là encore, les études spécifiques chez la femme font défaut. Les symptômes les plus fréquents sont une augmentation de la fréquence urinaire, une miction impérieuse et une nycturie. Ces symptômes sont dus à une hyperactivité du détrusor. Une hypoactivité du détrusor a été observée plus rarement et peut entraîner une rétention urinaire.

Quelle est la meilleure approche face aux problèmes sexuels ?

Dr Tarannum Khan : Pour une prise en charge adéquate des troubles sexuels chez les femmes atteintes de la maladie de La Peyronie, un examen médical général, une évaluation globale du traitement médicamenteux, une évaluation des autres problèmes psychologiques sous-jacents et, le cas échéant, une évaluation des troubles hormonaux sous-jacents peuvent être nécessaires. La prise en charge commence généralement par le traitement d'une éventuelle dépression sous-jacente par psychothérapie et/ou médicaments, le traitement de l'incontinence urinaire sous-jacente et, si besoin, la rééducation périnéale. En cas de sécheresse vaginale et de rapports sexuels douloureux, des traitements œstrogéniques vaginaux (crèmes, comprimés et anneaux vaginaux) ainsi que des hydratants ou lubrifiants vaginaux peuvent être utilisés. Nombre de ces traitements nécessitent une consultation avec un gynécologue spécialisé dans les troubles sexuels. Par ailleurs, un sexologue peut apporter un éclairage sur les problèmes psychologiques et proposer un accompagnement sur les questions conjugales. La prise en charge des symptômes liés à la vessie peut inclure des examens urodynamiques et une consultation urologique, ainsi qu'un bilan médical général. Toutes les patientes doivent également bénéficier d'une analyse approfondie de leur traitement médicamenteux. Une fois la cause du trouble sexuel identifiée, le traitement peut inclure l'oxybutynine ou la toltérodine. Dans certains cas, les injections de toxine botulique, utilisées pour relâcher la paroi vésicale en cas d'hyperactivité vésicale, peuvent être utiles pour traiter l'incontinence urinaire. Il est toujours conseillé de consulter un spécialiste, car il existe aussi des causes moins fréquentes de dysfonction sexuelle, dont beaucoup sont traitables.