Cannabinoïdes dans les troubles du mouvement
Date: Octobre 2017
Auteurs: Dr Nestor Galvez-Jimenez, M. Sc., M. H.S.A.; Dr Camilo Garcia; Dr Ramon Rodriguez; Dr Connie Marras
Rédacteur en chef: Docteur Stella Papa
L'usage du cannabis pour traiter des troubles médicaux est un problème mondial, que la drogue soit légalisée ou non pour un usage général, réservée à certains troubles médicaux ou interdite dans tous les contextes. Là où il n'est pas légal, on le vend et l'achète au marché noir, et on le consomme à grande échelle dans de nombreux pays. Les réseaux sociaux ont popularisé l'usage du cannabis pour traiter de nombreux troubles médicaux, notamment la douleur, l'anxiété, l'amaigrissement et la perte d'appétit, autant de problèmes rencontrés par nos patients souffrant de troubles moteurs. Dans de nombreux pays, les lois concernant l'usage du cannabis évoluent, suscitant de nombreuses questions de la part de nombreux patients quant à son utilité. Malheureusement, il existe peu de recommandations fondées sur des données probantes, ni même d'avis d'experts, pour les médecins. Plusieurs médecins américains ont apporté leurs réflexions sur ce sujet controversé.
Des patients vous ont-ils posé des questions sur l’utilisation de la marijuana pour le traitement des troubles du mouvement ?
Dr Galvez-Jimenez :
À ce jour, 29 États américains ont légalisé le cannabis médical. Depuis sa légalisation dans mon État, il ne se passe pas un jour sans que l'on me demande quel est le rôle thérapeutique du cannabis dans la maladie de Parkinson. Étonnamment, ce sont surtout les patients âgés, et non les enfants, qui s'interrogent sur les vertus thérapeutiques du cannabis. « Peut-il soulager mes tremblements ? À quoi dois-je m'attendre ? Devrais-je essayer ? » Seule une approche honnête, sans jugement et ouverte d'esprit, combinée aux réalités de la médecine factuelle, permet de répondre à ces questions. Cette soif insatiable d'informations est exacerbée par les idées fausses que beaucoup se font sur les bienfaits du cannabis. Les membres de l'AAN et de la MDS, ainsi que les avis d'experts sur le sujet, ont souligné qu'il pourrait avoir un rôle, certes limité, dans le traitement des affections neurologiques, et qu'à l'heure actuelle, il n'existe aucune preuve concluante de l'efficacité du cannabis dans la maladie de Parkinson. Pourtant, les patients continuent de manifester un intérêt pour ces substances.
Dr Rodriguez :
Comme l'a mentionné le Dr Galvez Jimenez, la légalisation généralisée du cannabis dans de nombreux États a suscité la curiosité et donné de l'espoir à de nombreuses personnes souffrant de troubles médicaux réfractaires. La question de la consommation de cannabis est également devenue une question quotidienne dans ma pratique médicale. Les patients atteints de la maladie de Parkinson, de syndromes parkinsoniens et de dystonie, en particulier, s'interrogent sur le rôle potentiel du cannabis dans le traitement de leurs pathologies. D'après mon expérience, les patients atteints de la maladie de Parkinson se montrent très intéressés et impatients d'essayer cette thérapie. Cependant, je leur fais clairement comprendre qu'il n'existe aucune recherche concluante ni recommandation des principales organisations médicales concernant l'utilisation du cannabis médical pour le traitement de la maladie de Parkinson et d'autres troubles du mouvement. Plus intéressant encore, les patients ne s'intéressent pas à l'utilisation du cannabis médical pour la maladie elle-même, mais plutôt pour contrôler des symptômes spécifiques. La plupart des patients se sont intéressés au cannabis médical suite à une suggestion de l'un de leurs enfants ou d'un jeune membre de leur famille. J'ai l'impression que la plupart des patients atteints de la maladie de Parkinson aujourd'hui sont des baby-boomers, qui ont peut-être vu le cannabis comme quelque chose de courant dans leur jeunesse et ne semblent pas sceptiques à son égard. Je leur demande également comment ils sont devenus plus informés sur la marijuana médicale, et la réponse la plus courante est « J’ai cherché sur Google des informations sur la marijuana médicale pour la maladie de Parkinson », alertant sur le rôle important du médecin qui fournit des informations actuelles et impartiales aux patients.
Une fois que le patient vous a posé une question sur la marijuana, comment abordez-vous le sujet ?
Dr Galvez-Jimenez :
Je commence la discussion en fournissant une explication neurobiologique simple de l'existence des récepteurs cannabinoïdes et de leur production interne ou endogène dans le système nerveux central, notamment leur présence abondante dans les noyaux gris centraux, l'une des zones sur lesquelles nous nous concentrons chez les patients atteints de la maladie de Parkinson. J'explique ensuite l'influence du système endocannabinoïde sur de multiples fonctions cérébrales telles que la cognition, l'humeur, la mémoire, la douleur, le comportement moteur, etc. Je souligne qu'il ne s'agit pas d'une découverte nouvelle, car le système endocannabinoïde est étudié depuis des décennies et que la consommation de cannabis a été associée à plusieurs symptômes neuropsychiatriques. De plus, je précise que les médicaments à base de cannabinoïdes, tels que le nabilone et le dronabinol, sont largement utilisés pour traiter les nausées et les vomissements liés à la chimiothérapie. Et surtout, je mentionne les affections recommandées par l'AAN et le consensus d'experts des membres du MDS. Je souligne également que malgré l’approbation sociétale en Floride et dans d’autres États pour l’utilisation de la marijuana médicale, les autorités continuent de travailler pour décider comment réglementer son utilisation médicale, quelles conditions seront « approuvées » pour l’utilisation, et les médecins doivent décider s’ils veulent être impliqués et certifiés dans de tels soins.
Dr Rodriguez :
La première chose que j'ai essayé de leur expliquer est que l'usage du cannabis médical n'est actuellement pas approuvé pour le traitement de la maladie de Parkinson. Je leur fais également remarquer qu'il est aujourd'hui très facile de créer une brochure élégante et soignée sur n'importe quel sujet, et qu'il est important d'en discuter avec leur médecin. Je leur précise ensuite que je ne vois personnellement aucune objection à ce qu'ils essaient le cannabis médical. Cependant, nous devons avoir une discussion ouverte sur les véritables bienfaits du cannabis médical, les recommandations médicales des experts et, parfois, sur les modalités d'accès. Concernant l'accès au cannabis, des points importants doivent être abordés. Les produits contenant du CBD, l'une des substances neuroactives du cannabis, disponibles dans certains magasins d'aliments naturels, rapportent que les patients améliorent légèrement leurs symptômes, notamment les tremblements et l'anxiété. Le problème est que tous ces produits sont différents, qu'il est impossible de standardiser les dosages et que nous ignorons totalement la quantité ingérée par les patients. Certains patients décident également de se rendre dans des États où le cannabis médical est utilisé depuis plus longtemps, à la recherche d'autres alternatives. Malheureusement, ils finissent dans des « cliniques de rue », sans professionnels de santé agréés qui recommandent des produits (« brownies » et autres bonbons au cannabis). Tous ces produits engendrent les mêmes problèmes de traitements non standardisés.
Dans quelles conditions ou symptômes les cannabinoïdes ont-ils été signalés comme ayant une certaine utilité, selon l’Académie américaine de neurologie ?
Dr Galvez Jimenez :
Selon le sous-comité d'élaboration des lignes directrices de l'AAN, les cannabinoïdes pourraient être efficaces contre la sclérose en plaques, les douleurs centrales et les spasmes. Cependant, les preuves sont insuffisantes pour justifier leur utilisation dans le traitement des dyskinésies liées à la MP, à la MH, aux tics ou à la dystonie. J'insiste sur ce dernier point. Cependant, de nombreux patients, malgré les preuves, préfèrent encore essayer. Il est important de garder à l'esprit les réglementations locales, régionales ou nationales, ainsi que le consensus, le cas échéant, sur l'utilisation approuvée de ces médicaments pour répondre à certaines de ces questions. Dans certains États, la liste des conditions d'utilisation approuvée des cannabinoïdes est longue, mais dans de nombreuses affections, les preuves sont insuffisantes pour en justifier l'utilisation. Il est également important de bien comprendre la réglementation. Dans la plupart des États où ce programme existe, les neurologues doivent être certifiés pour délivrer ces médicaments. Il est important de noter que toutes les institutions ne sont pas disposées à autoriser leurs médecins salariés ou affiliés à prescrire de tels composés.
Quelles sont les plaintes courantes que les patients atteints de la maladie de Parkinson espèrent soulager grâce au cannabis et que dites-vous aux patients qui insistent pour utiliser ces médicaments ?
Dr Galvez-Jimenez :
D'après mon expérience, les tremblements sont de loin le symptôme que les patients atteints de la maladie de Parkinson espèrent le plus améliorer grâce au cannabis. J'insiste auprès des patients sur le fait que le rôle du cannabis dans la maladie de Parkinson n'a pas été établi de manière concluante. Je les informe en leur expliquant qu'à l'heure actuelle, les deux composés les plus couramment utilisés sont le CBD (cannabinoïde) et, dans une moindre mesure, le THC (tétrahydrocannabinol). Ce dernier, avec ses effets psychoaffectifs, contrôle généralement les symptômes non pas par un contrôle moteur direct, mais plutôt par un effet calmant ou psychologique. Il est également important d'expliquer clairement aux patients qui le souhaitent la nécessité de trouver une entreprise ou un distributeur fiable et réputé, capable de garantir la qualité du produit. Les produits comestibles, à mâcher, les lotions pour la peau et les vaporisateurs ne permettent pas une administration fiable du composé, et surtout, le composé et la dose réellement administrés sont variables. La plupart des études se sont basées sur l'utilisation de CBD, à des doses allant jusqu'à 300 mg par jour, sans THC. La plupart des fournisseurs ou distributeurs peuvent isoler les substances actives de la feuille de cannabis ; Cependant, la quantité de ces éléments peut être très variable, et il n'existe aucune réglementation indépendante sur la qualité des produits. Certains dispensaires proposent des combinaisons de CBD et de THC, avec des concentrations ou des doses de CBD plus élevées que celles de THC. Certaines de ces substances sont utilisées ou recommandées par ceux qui les ont déjà fournies, par exemple pour leur effet psychoaffectif et leur composante motrice.
Dr Rodriguez :
Le symptôme le plus fréquemment évoqué par les patients est probablement le traitement du tremblement de repos réfractaire aux médicaments. La présence de dyskinésies induites par la lévodopa est un autre symptôme qui suscite cette interrogation. Je pense que cela s'explique par la diffusion virale de vidéos de patients atteints de la maladie de Parkinson et de dyskinésies sévères démontrant une amélioration significative après l'utilisation de ce qui semble être de l'huile de CBD. Les fluctuations motrices fréquentes sont une autre cause.
Pensez-vous que le cannabis médical aura un rôle à jouer dans la maladie de Parkinson et les troubles du mouvement ?
Dr Rodriguez :
L'usage du cannabis à des fins médicales n'est pas nouveau, et il semble exister des preuves de son utilisation comme traitement médical dans les civilisations anciennes. À en juger par l'expérience de certains de mes patients, je pense que le cannabis médical pourrait jouer un rôle chez les patients souffrant d'anxiété sévère et présentant des symptômes facilement exacerbés par l'anxiété, tels que les tremblements et les dyskinésies, fréquents dans les troubles du mouvement. De plus, le médicament pourrait procurer une sensation de bien-être chez certains d'entre eux, ce qui peut être bénéfique notamment pour les personnes souffrant de fluctuations motrices sévères ou de dyskinésies. Les recherches suggèrent que le ratio THC/CBD peut influencer l'effet thérapeutique, et ces questions restent à résoudre. En attendant, il convient de mener davantage de recherches pour répondre aux questions clés concernant les effets du cannabis sur la MP et d'autres troubles du mouvement.
La marijuana, le CBD ou le THC sont-ils utiles pour l’épilepsie ou les troubles du mouvement liés à l’épilepsie ?
Dr Garcia :
Plusieurs troubles épileptiques ont initialement été interprétés comme de possibles troubles du mouvement. C'est le cas des crises dystoniques facio-brachiales, décrites dans la littérature sur les troubles du mouvement et l'épilepsie. Les mouvements anormaux myocloniques pourraient être initialement diagnostiqués comme tels, et leur étiologie pourrait également être épileptique. En effet, les médicaments antiépileptiques sont utilisés pour traiter différents troubles du mouvement. Il existe donc un chevauchement entre les manifestations des troubles du mouvement et celles de l'épilepsie. Le CBD et le THC ont déjà été étudiés sur des modèles animaux et font actuellement l'objet de recherches chez l'homme. À ce jour, aucune preuve solide ne confirme l'efficacité de ces nouvelles thérapies chez les patients adultes épileptiques. En revanche, chez l'enfant, certaines données montrent une amélioration de la fréquence des crises chez les patients atteints des syndromes de Dravet et de Lennox-Gastaut.
L'American Epilepsy Society s'engage à soutenir la recherche dans ce domaine et, compte tenu de l'incertitude des connaissances disponibles, elle « encourage vivement toutes les personnes épileptiques à consulter un spécialiste afin d'explorer les options thérapeutiques existantes, afin de prendre avec leur spécialiste une décision éclairée en évaluant les risques et les bénéfices des différentes options thérapeutiques ». L'exploration de ces nouveaux traitements potentiels suscite actuellement un vif intérêt au sein de la communauté professionnelle, et de nouveaux composés à base de CBD sont à l'étude. Le CBD pourrait donner de meilleurs résultats que prévu, comme cela a été démontré chez les patients pédiatriques ; cependant, en attendant des résultats plus probants, les médecins doivent être informés et partager ces informations avec leurs patients afin de prendre la meilleure décision pour et avec eux.