Rôle de la physiothérapie et de l'exercice dans la prise en charge de la maladie de Parkinson

Date: Octobre 2016
Auteurs: Dr Tanya Simuni, Dr Connie Marras, Ph.D., et Terry Ellis, Ph.D., physiothérapeute, NCS
Rédacteurs: Dr Michael S. Okun et Dr Stella M. Papa

La prise en charge pharmacologique actuelle est incomplètement efficace pour contrôler les symptômes de la maladie de Parkinson, et les patients recherchent souvent des approches complémentaires. L'exercice physique est une stratégie convaincante, car des données récentes suggèrent des bienfaits physiques et cognitifs et, comparativement à de nombreuses thérapies pharmacologiques, il est peu coûteux.

Prof. Connie Marras : Nous avons demandé au professeur Terry Ellis, physiothérapeute et scientifique à l'Université de Boston (Boston, MA, États-Unis), et au Dr Tanya Simuni, neurologue spécialisée dans les troubles du mouvement et chercheuse clinicienne à l'Université Northwestern (Chicago, IL, États-Unis), de discuter des données actuelles concernant l'intégration de la physiothérapie et de l'exercice dans la prise en charge courante des patients, des lacunes dans nos connaissances et des mesures nécessaires pour clarifier leur rôle.

Professeur Terry Ellis : De plus en plus d'essais contrôlés randomisés et de méta-analyses confirment les bienfaits de la kinésithérapie et de l'exercice physique dans le traitement de la maladie de Parkinson. Si de nombreux essais initiaux sur l'exercice physique dans la maladie de Parkinson présentaient des lacunes méthodologiques, des échantillons de petite taille et une courte durée (6 à 12 semaines), les essais plus récents utilisent des méthodologies plus rigoureuses, des échantillons plus importants et une durée plus longue (6 à 24 mois), apportant ainsi des preuves plus solides en faveur de l'exercice. La revue Evidence Based Medicine Update de l'International Parkinson and Movement Disorder Society conclut que la kinésithérapie, associée à un traitement pharmacologique, est probablement efficace pour soulager les symptômes moteurs de la maladie de Parkinson. Malgré les progrès réalisés, des questions subsistent. Par exemple, malgré l'enthousiasme suscité par les effets neuroprotecteurs et neurorestaurateurs de l'exercice physique dans les modèles animaux de la maladie de Parkinson, peu d'études examinent les mécanismes sous-jacents à ces effets sur le cerveau humain atteint de la maladie. La forme et la dose optimales d'exercice restent également à déterminer.

Malgré les lacunes dans les connaissances, les données probantes soutiennent l'intégration de l'exercice physique dans la prise en charge clinique de la MP. Par exemple, les bénéfices significatifs de l'entraînement aérobique, des exercices de résistance progressive et des exercices d'équilibre chez les personnes atteintes de la MP ont été démontrés, avec peu d'effets indésirables. Compte tenu du potentiel de neuroplasticité induite par l'exercice, il est recommandé de commencer l'exercice le plus tôt possible au cours de la maladie. Cela devrait inclure une orientation précoce vers un kinésithérapeute pour la prescription d'un programme d'exercices fondé sur des données probantes. Il est également bien connu que la pratique d'une activité physique doit être continue, sur le long terme, afin d'optimiser ses bénéfices. Tout comme pour un traitement pharmacologique, l'arrêt de l'exercice physique entraîne une perte de ses bénéfices. Des approches efficaces pour faciliter l'intégration de l'exercice physique dans la vie quotidienne des personnes atteintes de la MP sont nécessaires. 

Dr Tanya Simuni - Physiothérapie et exercice dans la prise en charge clinique de la maladie de Parkinson : données probantes et pratique :
Il est indéniable qu'au cours des 15 dernières années, l'exercice physique est devenu un élément incontournable de la prise en charge globale des personnes atteintes de la maladie de Parkinson. Le nombre de publications sur les études portant sur l'exercice physique a été multiplié par 10 depuis 2000. Du point de vue de la prise en charge clinique, les données sont suffisantes pour recommander aux patients de suivre un programme d'exercice structuré combinant des activités d'aérobie, d'endurance et d'équilibre. Les données d'une vaste cohorte de patients suivis par le Fondation nationale Parkinson Les centres d’excellence soutiennent l’idée de « bon sens » selon laquelle il n’est jamais trop tard pour commencer à faire de l’exercice et que l’intensité de l’exercice fait une différence.

Cependant, d'un point de vue scientifique, si l'on souhaite aborder la thérapie par l'exercice avec la même rigueur que la prise en charge pharmacologique et chirurgicale de la MP, plusieurs questions restent sans réponse, notamment la dose, la fréquence, l'intensité et les modalités optimales. Ces questions sont régulièrement abordées dans les études de phase 2 de développement de médicaments. Des études portant sur ces questions sont en cours ; cependant, il est peu probable qu'une prescription unique puisse un jour convenir à tous. La question la plus stimulante et la plus complexe sur le plan scientifique est de savoir si les bénéfices de l'exercice se limitent à maximiser les mécanismes compensatoires ou s'il a réellement des effets neuromodulateurs et neuroprotecteurs. Concevoir des études pour répondre à cette dernière question (phase 3) sera complexe, coûteux et prématuré tant que les questions de dose, de fréquence et de modalités ne seront pas traitées dans les protocoles de phase 2.

En attendant, les associations de défense des patients devraient plaider en faveur d'une couverture accrue de la kinésithérapie précoce afin de sensibiliser la communauté des patients atteints de MP aux modalités d'exercice appropriées. Parallèlement, les experts en recherche axée sur les résultats des patients devraient mener des études visant à accroître l'observance des exercices, en utilisant potentiellement les « technologies intelligentes » des systèmes de surveillance ambulatoire et des dispositifs portables.

J’aimerais obtenir l’avis d’expert du Dr Ellis sur les prochaines étapes nécessaires à la préparation des études pivots sur l’exercice comme intervention modificatrice de la maladie de Parkinson.

Professeur Terry Ellis : On ignore encore si un type d’exercice est plus efficace qu’un autre ou si l’intensité de l’exercice a une incidence sur la maladie de Parkinson. D’après les résultats des essais cliniques menés jusqu’à présent, il semble exister une spécificité dans l’effet de l’entraînement. Autrement dit, l’exercice aérobique entraîne les plus grands gains de fonction cardiorespiratoire, tandis que l’exercice de résistance progressive conduit aux plus grandes améliorations de la force et que les exercices d’équilibre contribuent aux plus grands gains du contrôle postural. Ainsi, à certains égards, il n’existe pas d’exercice optimal ni d’approche universelle : la prescription d’exercices appropriée dépend du résultat souhaité.

Cependant, si l'objectif est de modifier la maladie, on pourrait arguer qu'il est nécessaire d'identifier la forme d'exercice ayant le plus grand impact sur la réduction des symptômes moteurs de la MP, à l'instar de l'approche adoptée dans les études pharmacologiques. L'exercice aérobique, les exercices de résistance progressive et l'entraînement de l'équilibre ont tous démontré leur efficacité pour réduire la gravité de la maladie, mesurée par le score moteur MDS-UPDRS. Devrions-nous les comparer ? Les combiner ? Les deux approches présentent des avantages. Concernant la dose, les résultats sont mitigés : certaines études soulignent l'importance de l'exercice à haute intensité, tandis que d'autres révèlent des améliorations équivalentes à une intensité plus faible. L'essai SPARX, un essai multicentrique de phase II en cours chez des patients atteints de la MP de novo, examine la faisabilité de l'exercice aérobique d'intensité modérée et élevée et son impact sur les scores moteurs UPDRS. Cette étude interventionnelle dose-réponse éclairera le développement d'un essai de phase III. Des approches similaires pour déterminer le dosage optimal de l'entraînement de résistance progressive et de l'entraînement de l'équilibre sont nécessaires. D'autres études pivots devraient être menées, notamment celles visant à identifier des stratégies comportementales pour optimiser la pratique d'une activité physique à long terme chez les personnes atteintes de la MP. Des stratégies efficaces pourraient alors être intégrées dans des essais cliniques d’exercice de phase III à long terme.
 

Remarques finales

Dr Tanya Simuni : L’exercice physique est devenu une composante essentielle de la prise en charge globale des personnes atteintes de la maladie de Parkinson. Bien que certaines lacunes persistent et nécessitent des études complémentaires, les données probantes sont suffisantes pour démontrer les bienfaits immédiats de l’exercice et inciter les cliniciens à recommander une activité physique régulière. Les associations de patients devraient poursuivre leurs efforts de plaidoyer afin d’obtenir les ressources nécessaires à la mise en place de programmes structurés adaptés aux différents niveaux de capacité des personnes atteintes de la maladie de Parkinson.