Problèmes de sommeil dans l'AMS

Date: août 2019
Préparé par un membre du SIC : Han-Joon Kim, MD, PhD
Auteurs: Pietro Cortelli, MD, PhD, IRCCS-ISNB, Université de Bologne, Italie, et Tetsutaro Ozawa, MD, Département de neurologie, Institut de médecine communautaire Uonuma, Hôpital médical et dentaire de l'université de Niigata, Niigata, Japon
Rédacteurs: Stella M. Papa, MD, et Un Jung Kang

Le tableau clinique de l'atrophie multisystématisée (AMS) se caractérise par une insuffisance autonome progressive, un syndrome parkinsonien, un dysfonctionnement cérébelleux et des manifestations pyramidales, dans diverses combinaisons. Cependant, la plupart des patients atteints d'AMS présentent également des troubles du sommeil. Des études ont montré que le trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) est très fréquent dans l'AMS, indépendamment des symptômes moteurs (AMS-P ou AMS-C), et est probablement plus fréquent que dans les maladies à corps de Lewy, notamment la maladie de Parkinson et la démence à corps de Lewy. De plus, aux stades avancés de l'AMS, de nombreux patients souffrent de troubles respiratoires du sommeil, notamment de ronflements, d'apnées du sommeil et de stridor. Dans cet article, nous avons interrogé deux experts du domaine, les Drs Tetsutaro Ozawa et Pietro Cortelli, pour discuter des implications cliniques et de la prise en charge des troubles du sommeil dans l'AMS.

1. Que savons-nous du trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) comme facteur de risque d'AMS ? Est-il différent du TCSP dans la MP et la DCL ?

Dr Cortelli

Le trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) est une parasomnie caractérisée par la perte de l'atonie musculaire normale pendant le sommeil paradoxal, permettant la mise en acte des rêves et pouvant entraîner des blessures, pour soi-même ou pour le partenaire.^¹ Bien que le TCSP puisse être idiopathique, de nombreuses études ont montré que la plupart des patients développent une synucléinopathie. Le taux estimé de conversion phénotypique du TCSP idiopathique est de 6.3 % à 1 an, 31.5 % à 5 ans et 73.5 % à 12 ans.^² La prévalence du TCSP cliniquement suspecté est d'environ 70 % chez les patients atteints d'atrophie multisystématisée (AMS), et atteint même 90 % lors d'études polysomnographiques (PSG).^³ Cette prévalence est bien supérieure à celle observée chez les patients atteints de la maladie de Parkinson (50 %) et de la démence à corps de Lewy (76 %).^⁴

Contrairement à la maladie de Parkinson (MP), où la prévalence du trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) semble augmenter au cours de la maladie et précède généralement les manifestations motrices, les symptômes du TCSP dans l'atrophie multisystématisée (AMS) apparaissent peu avant l'apparition des autres symptômes neurologiques, puis disparaissent en quelques années.⁵ ^Cependant , une étude vidéo-polysomnographique menée chez deux patients atteints d'AMS a décrit une fréquence réduite d'épisodes de TCSP, associée à l'apparition d'un sommeil perturbé, de comportements moteurs et verbaux anormaux quasi continus et d'une oscillation rapide et ambiguë de l'état, déterminant des variables polysomnographiques compatibles avec un état dissociatif. Ainsi, on peut supposer que chez les patients atteints d'AMS, les manifestations du TCSP ne disparaissent pas simplement, mais évoluent vers un état dissociatif en raison d'une neurodégénérescence rapide du tronc cérébral.⁶ De plus, chez les patients atteints d'AMS, lors d'un enregistrement vidéo-polysomnographique ^{, le sommeil paradoxal tonique sans atonie du muscle sous-mentonnier est une observation électrophysiologique plus fréquente que chez les patients} atteints de MP et de TCSP.⁴

Comme chez les patients atteints de la maladie de Parkinson, les signes parkinsoniens disparaissent pendant le trouble comportemental en sommeil paradoxal,^⁷ probablement en raison d'un contournement transitoire des noyaux gris centraux, comme l'a également confirmé une étude SPECT ictale.^⁸

Dr Ozawa

Le trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) survient fréquemment chez les patients atteints d'alpha-synucléinopathie, notamment la maladie de Parkinson (MP), la démence à corps de Lewy (DCL) et l'atrophie multisystématisée (AMS), comme signe de la phase prodromique.^⁹ Cependant, des études antérieures sur le TCSP idiopathique ont montré que les cas de phénoconversion vers une AMS sont relativement rares comparés à ceux vers la MP ou la DCL.^{^2,10} L'influence du TCSP sur le risque de développer une AMS reste à déterminer. Chez les patients atteints d'AMS, les symptômes du TCSP apparaissent avant ou au début des symptômes moteurs, puis disparaissent rapidement.^⁵ Des études de polysomnographie vidéo supplémentaires sont nécessaires pour identifier les caractéristiques du TCSP chez les patients atteints d'AMS.

2. Quelle est la fréquence des troubles respiratoires du sommeil chez les patients atteints d’AMS et quelles sont leurs implications cliniques ?

Dr Cortelli

Les troubles respiratoires du sommeil de différents types peuvent survenir dans l'AMS. Bien que l'apnée obstructive du sommeil (AOS) et les apnées centrales puissent se manifester chez les patients atteints d'AMS, elles sont moins préoccupantes que le stridor laryngé, un signe quasi pathognomonique de la maladie pouvant potentiellement entraîner une mort subite pendant le sommeil.^¹¹ Le stridor est un bruit inspiratoire rauque et aigu, causé par un rétrécissement du larynx, apparaissant pour la première fois pendant le sommeil et attribué à une dénervation des muscles laryngés ou à une dystonie d'adduction des cordes vocales.^¹² La prévalence du stridor rapportée dans l'AMS varie de 15 à 40 % des patients selon les méthodes d'évaluation.^¹³ Le stridor en lui-même n'a pas été associé à une augmentation de la mortalité, bien qu'une apparition précoce (dans les 3 ans suivant le début de la maladie) ait été identifiée comme un facteur de risque indépendant de mortalité. De plus, le traitement du stridor a été associé à une réduction de la mortalité. ¹⁴ Le pronostic défavorable du stridor peut s'expliquer par deux facteurs distincts : (i) la mort subite peut survenir directement à cause du stridor pendant le sommeil, ou (ii), plus probablement, le stridor peut être associé à des altérations précoces et sévères des centres autonomes contrôlant la respiration et d'autres fonctions vitales. En effet, l'apparition précoce d'une insuffisance autonome chez les patients atteints d'AMS est un facteur de mauvais pronostic connu. ¹⁴

Dr Ozawa

Les troubles respiratoires du sommeil, caractérisés par l'apnée du sommeil et le stridor laryngé, sont fréquents chez les patients atteints d'AMS. Ces symptômes peuvent survenir chez environ 30 à 40 % des patients atteints d'AMS^¹⁵ , mais leur fréquence peut varier selon le stade de la maladie. Les troubles respiratoires du sommeil sont considérés comme un facteur prédisposant à la mort subite nocturne chez ces patients.

3. Quelles sont les caractéristiques neuropathologiques associées aux problèmes de sommeil dans l’AMS ?

Dr Ozawa

La perte neuronale associée à la gliose est fréquente dans l'AMS. Les structures pontomédullaires, notamment la formation réticulaire magnocellulaire et les noyaux tegmentaux sublatérodorsal, pédonclopontin et latérodorsal, pourraient contribuer à l'atonie musculaire pendant le sommeil paradoxal. Une déplétion des neurones cholinergiques dans les noyaux pédonclopontin et latérodorsal a été observée chez les patients atteints d'AMS, mais il est peu probable qu'elle soit le mécanisme principal du trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) dans cette pathologie, car la gravité de la perte neuronale n'était pas corrélée à la présence ou à l'absence de TCSP.^¹⁶ Les lésions des centres respiratoires du tronc cérébral sont responsables des troubles respiratoires du sommeil chez les patients atteints d'AMS. La physiopathologie du stridor laryngé reste controversée.^¹² L'hypothèse de la dystonie suggère qu'une hyperactivité des muscles adducteurs du larynx entraîne le stridor chez les patients atteints d'AMS. Une autre hypothèse est que la perte de cellules neuronales dans le noyau du raphé et le noyau ambigu provoque une faiblesse ou une hypoactivité du muscle abducteur du larynx, ce qui entraîne un stridor.

Dr Cortelli

Les études post-mortem de patients atteints d'AMS et présentant un stridor ont révélé une atrophie sélective du muscle crico-aryténoïdien postérieur, corrélée à la présence d'une sténose glottique. L'atteinte du système nerveux central dans le stridor est moins claire, et le rôle de la perte neuronale dans le noyau ambigu fait débat. ^{^17,18} Une étude de neuro-imagerie récente a mis en évidence une densité de substance grise plus élevée dans le cervelet et plus faible dans le striatum chez les patients atteints d'AMS et présentant un stridor, comparativement à ceux qui n'en présentent pas.^¹⁹ Ce résultat corrobore l'hypothèse selon laquelle les lésions striatales déclenchent une dystonie et que le stridor a une origine dystonique.

Les caractéristiques neuropathologiques associées aux symptômes du RBD ont été décrites non seulement dans les structures du tronc cérébral, notamment le locus coeruleus et les noyaux du raphé, mais également dans d'autres régions, notamment les noyaux paramamillaires, l'amygdale, le thalamus et le cortex entorhinal.

4. Comment diagnostiquer les troubles respiratoires du sommeil et quelles sont les options de traitement ?

Dr Ozawa

La polysomnographie est nécessaire pour établir un diagnostic précis et complet des troubles du sommeil, notamment des troubles respiratoires du sommeil. Cependant, les médecins peuvent suspecter la présence d'un stridor laryngé lorsque les soignants signalent un bruit respiratoire aigu émis par le patient pendant son sommeil ou à l'état d'éveil. Dans ce cas, les médecins peuvent encourager le patient et le soignant à enregistrer les sons lorsqu'un épisode suspect de stridor survient. L'imitation du stridor par le médecin est très utile pour le patient et le soignant afin de reconnaître la présence d'un stridor. La laryngoscopie peut exclure des anomalies des cordes vocales liées à différentes pathologies.

Concernant les options thérapeutiques, la ventilation en pression positive continue (PPC) peut être utile pour le contrôle symptomatique des troubles respiratoires du sommeil.^²⁰ Cependant, l'efficacité de la PPC sur la survie des patients atteints d'AMS reste incertaine. La trachéotomie doit être envisagée en cas de stridor persistant et sévère, car elle pourrait améliorer la survie des patients atteints d'AMS.^²¹

Dr Cortelli

Bien que le stridor soit fréquent chez les patients atteints d'AMS, tous ne s'en plaignent pas à leur médecin. Il est donc important d'interroger le partenaire du patient sur d'éventuels bruits inhabituels pendant son sommeil ou sur un changement dans ses ronflements habituels. Pour confirmer le stridor, un enregistrement audio d'un sifflement inspiratoire aigu lors d'une vidéopolysomnographie (VPSG) est nécessaire. Un examen laryngoscopique peut révéler une réduction de l'ouverture glottique, des mouvements paradoxaux des cordes vocales et une glotte flasque ; il permet également d'évaluer la gravité du stridor et d'orienter la stratégie thérapeutique.^²²

Le stridor est une affection potentiellement mortelle qui nécessite un traitement. Bien qu'il n'existe pas de recommandations établies, deux principales options thérapeutiques sont disponibles : la PPC (pression positive continue) et la trachéotomie. Ces deux traitements sont efficaces, mais la PPC, beaucoup moins invasive, est généralement privilégiée en première intention. Si la PPC est mal tolérée ou si le stridor est particulièrement sévère (présent de jour comme de nuit, ou si des cordes vocales immobiles sont observées à la laryngoscopie), la trachéotomie est alors l'approche à privilégier^¹¹, bien qu'aucune étude comparative longitudinale entre ces deux traitements n'existe à ce jour. La prise en charge des symptômes du trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) est également essentielle chez les patients traités par PPC ou ayant subi une trachéotomie pour un stridor, afin d'optimiser l'efficacité du traitement.

D'autres thérapies expérimentales ont été proposées dans le stridor telles que la toxine botulique, la cordectomie unilatérale et l'aryténoïdectomie au laser, ²³ mais il n'existe pas de preuves significatives d'efficacité.

Les troubles respiratoires centraux associés à l'AMS résultent de la neurodégénérescence des centres respiratoires du tronc cérébral et se manifestent par une respiration de Cheyne-Stokes pendant le sommeil, des apnées centrales et des arythmies respiratoires.^²⁴ Dans ces conditions, le traitement par PPC peut s'avérer inefficace, voire nocif, et le recours à une servo-ventilation adaptative est recommandé.^²⁵

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