Peut-on poser un nouveau diagnostic et traiter la maladie de Parkinson par télémédecine ?

Date: Mars 2021
Préparé par un membre du SIC : Dr Roy Alcalay, M.Sc.
Auteurs: Dr Ray Dorsey; Dr Stanley Fahn; Dr T. Poplar (pseudonyme)
Rédacteur en chef: Un Jung Kang, MD

La pandémie de COVID-19 et les mesures de distanciation sociale ont radicalement transformé notre pratique des troubles du mouvement, dont la maladie de Parkinson (MP). Le recours à la télémédecine est devenu un mode de prise en charge important pour les personnes atteintes de MP. Plus de 40 % des personnes atteintes de MP, dans une étude, ont déclaré souhaiter continuer à recourir à la télémédecine même après la fin de la pandémie (1). Cependant, la question de savoir si un nouveau diagnostic de MP peut être posé et si les médecins peuvent proposer un plan de prise en charge et des conseils adaptés par télémédecine reste sans réponse. Pour débattre de ces questions, j'ai invité trois intervenants : le Dr T. Poplar (pseudonyme), médecin diagnostiqué et traité à distance pendant la pandémie de COVID-19 ; le Dr Ray Dorsey, chercheur clinicien de premier plan, dont les recherches portent sur la télémédecine ; et le Dr Stanley Fahn, chercheur clinicien réputé, qui a jeté les bases de notre compréhension de la phénoménologie des troubles du mouvement, dont la maladie de Parkinson.

Dr Poplar, pouvez-vous décrire votre expérience en matière de diagnostic et de traitement de la MP par télémédecine ?

Je suis médecin, la soixantaine, et mes premiers symptômes ont commencé l'année dernière, avec un tremblement d'une jambe. Je n'ai pas pu obtenir de rendez-vous en personne avec mon neurologue habituel pendant plusieurs mois. Puis, malheureusement, la pandémie de COVID-60 a éclaté, ce qui a entraîné la fermeture de la plupart des consultations en cabinet. Heureusement pour moi, les consultations à distance ont été ouvertes et j'ai pu prendre rendez-vous rapidement. Dès ce stade précoce, mon neurologue a pu facilement diagnostiquer la maladie de Parkinson grâce à l'anamnèse et à l'examen physique réalisés par visioconférence. Une fois le diagnostic établi, le traitement a pu être instauré. J'ai également été orienté vers un kinésithérapeute, qui m'a suivi par téléconsultation et a mis en place un programme d'exercices et des consultations de suivi à distance, qui ont été extrêmement utiles. Depuis, j'ai eu quelques consultations de suivi à distance et, à mesure que mes symptômes progressaient, les traitements ont progressé. J'ai toujours trouvé ces consultations à distance pratiques et très efficaces.

Les examens en personne seraient-ils encore meilleurs ? Peut-être. Néanmoins, j'ai trouvé les consultations efficaces et satisfaisantes. La télémédecine m'a permis d'économiser des heures de déplacement à chaque consultation et d'accéder plus facilement à un suivi rapide. J'ai beaucoup apprécié cette option.

Dr Dorsey, pouvez-vous établir un diagnostic de MP lors d'une consultation de télémédecine ?

Dans la plupart des cas, oui. En général, les études indiquent que 80 % des diagnostics (toutes pathologies confondues) reposent sur l'anamnèse, 10 % sur l'examen physique et le reste sur des examens diagnostiques (par exemple, analyses de laboratoire, imagerie). L'anamnèse peut être facilement obtenue par télémédecine et, dans de nombreux cas, plus efficace lorsqu'elle est réalisée dans l'environnement naturel du patient. L'examen réalisé à distance est tout simplement moins performant qu'en personne. Cela dit, pour la maladie de Parkinson, une grande partie de l'examen se fait par observation. En effet, à l'exception des évaluations de la rigidité et de l'équilibre, l'intégralité de l'examen moteur du MDS-UPDRS peut et est systématiquement réalisée à distance. 

De plus, dans la plupart des cas, le diagnostic de la maladie de Parkinson est relativement simple. Des antécédents de tremblements de repos asymétriques, de ralentissement des mouvements, de perte de l'odorat et de constipation chez une personne d'âge moyen ne constituent qu'une liste très restreinte de critères diagnostiques différentiels. De plus, à mesure que la maladie progresse, le diagnostic de la maladie de Parkinson peut être, selon Sir William Osler, « posé d'un seul coup d'œil ». 

Cela dit, de nombreux cas sont loin d'être clairs et un examen approfondi, souvent répété, est nécessaire. Des tests diagnostiques, notamment une tomodensitométrie thoracique (DAT) ou un test génétique, peuvent être utiles. Un contact plus étroit et plus intime, offert par une consultation en personne, peut s'avérer nécessaire. Du temps peut simplement être nécessaire, car nous savons qu'un diagnostic précoce, même effectué par les meilleures mains, peut être erroné dans environ 10 % des cas.

Enfin, nous devons nous concentrer sur ce que la télémédecine ne peut pas faire, mais sur ce qu'elle peut faire. En moins d'un mois aux États-Unis, les consultations par télémédecine pour les bénéficiaires de Medicare ont été multipliées par 100. Sans télémédecine, nombre de nos patients actuels n'auraient reçu que peu, voire aucun, soins. Pour beaucoup, l'absence de soins neurologiques est la règle, et non l'exception. Plus de 40 % des bénéficiaires de Medicare atteints de la maladie de Parkinson ne consultent aucun neurologue dans les quatre ans suivant le diagnostic, et ceux qui n'en consultent pas connaissent une détérioration de leur état de santé. 

Nous pouvons utiliser les nouvelles technologies de ce siècle pour élargir considérablement notre portée, notamment auprès des populations longtemps mal desservies. De plus, nous pouvons imaginer et développer de nouveaux modèles de soins qui pourraient permettre à un spécialiste de la maladie de Parkinson, par exemple, d'être en contact avec de nombreux patients atteints de la maladie ou d'élargir l'accès à des cliniciens de multiples disciplines (kinésithérapeutes, diététiciens, etc.). Aujourd'hui, un kinésithérapeute de Harvard dispense des séances d'exercices à 100 personnes pour des patients atteints de la maladie de Parkinson, dont l'un des miens, dans une zone rurale du nord de l'État de New York. Une telle prise en charge centrée sur le patient était auparavant inimaginable. L'avenir nous attend.

Pouvez-vous établir un nouveau diagnostic de MP lors d’une consultation de télémédecine ?

Stanley Fahn, MD, New York. New York, États-Unis

La réponse est un « oui » mitigé, car cela dépend de la subtilité ou de la gravité des signes cliniques. Avec des signes extrêmement subtils, comme ceux qui se manifestent au début de la paralysie parkinsonienne non tremblante, même un examen approfondi en face à face peut ne pas permettre d'établir un diagnostic définitif de paralysie parkinsonienne (ou d'autres formes de parkinsonisme). Cependant, le moindre tremblement visible au repos permet généralement d'établir facilement le diagnostic. Pour preuve, je citerai deux exemples. Premièrement, il suffit de se reporter à la première publication médicale sur la paralysie parkinsonienne, à savoir « An Essay on the Shaking Palsy » de James Parkinson (2). Parkinson a décrit six personnes atteintes de la maladie qui porte désormais son nom. Trois ont été examinées en personne, les trois autres ont été observées marchant dans les rues de Londres. Ces trois personnes, observées de manière informelle, présentaient le tremblement et la posture fléchie caractéristiques ; l'une avait également une démarche lente et traînante, et les deux autres présentaient une festination de la marche. 

Le deuxième exemple est le diagnostic de MP (ou peut-être de parkinsonisme post-encéphalitique) établi à partir d'un film d'actualités de la Seconde Guerre mondiale. Ce film filmait brièvement le tremblement du repos de la main gauche d'Adolf Hitler alors qu'il marchait lentement tout en serrant la main (de la main droite) d'officiers allemands alignés (3). Cette scène est reproduite dans un article ultérieur (4). D'autres écrits ont décrit le parkinsonisme d'Hitler (5,6), mais les images cinématographiques du tremblement du repos (3,4) constituent la preuve la plus convaincante. Aucun autre examen n'est nécessaire.

Même dans la MP non tremblante, tant que des signes moteurs évidents de bradykinésie, de rigidité, de visages masqués, de posture fléchie, de démarche traînante, de festination ou de blocage de la marche sont présents, le diagnostic peut être posé à distance. Pour étayer cette affirmation, je citerai deux expériences personnelles.

Première anecdote : Un soir, alors que je marchais dans mon village, j’ai aperçu un homme à une vingtaine de mètres devant moi, marchant dans la même direction. J’ai remarqué son allure lente et raccourcie, sa posture légèrement fléchie et l’absence de balancement des bras. Il n’y avait aucun tremblement, mais les autres signes indiquaient qu’il souffrait de la maladie de Parkinson. Sa démarche lente m’a permis de le rattraper et de le reconnaître comme une connaissance que je rencontre rarement. J’ai dû décider rapidement si je devais lui faire part de mon diagnostic, estimant qu’il était dans son intérêt que je le fasse. Après lui avoir expliqué mes observations, je lui ai suggéré de consulter un de mes collègues parkinsonologues pour un diagnostic définitif et une prise en charge clinique. Il m’a remercié de mon inquiétude ; il ne lui était pas venu à l’esprit que la maladie de Parkinson était responsable de son ralentissement. Il a consulté mon collègue et son état s’est amélioré grâce à un traitement à la lévodopa, et il s’est bien porté.

Le deuxième cas concerne un collègue dont la voix s'est adoucie et les gestes ont diminué, ce qui m'a fait suspecter un début de maladie de Parkinson. Plusieurs semaines plus tard, un tremblement de repos net d'une main est apparu alors qu'il parlait devant un groupe. J'ai décidé de lui parler après le départ des autres participants et de lui faire part de mes observations. Il m'a remercié pour ma compréhension et mon inquiétude. Il a sollicité mon aide et a été pris en charge. Heureusement, il a bien réagi au traitement par lévodopa associé à un supplément d'alprazolam qu'il prend chaque fois qu'il doit présenter un exposé. Ce traitement simple lui a permis de poursuivre ses études et de soulager l'augmentation de ses tremblements due au stress et à l'anxiété, tout en lui procurant le sentiment que son état est sous contrôle.

De toute évidence, une consultation de télémédecine vidéo permet des observations beaucoup plus détaillées que quelques secondes ou minutes d'observation à distance, comme l'illustrent tous les exemples ci-dessus. Ainsi, la télémédecine offre une meilleure opportunité de poser un diagnostic de MP qu'une rencontre fortuite. Après le stade précoce et subtil de la MP, les signes cliniques moteurs deviennent suffisamment évidents pour que la plupart des cliniciens puissent poser un diagnostic de MP lors d'une consultation de télémédecine. Les diagnostics différentiels d'autres formes de maladie de Parkinson seront toujours possibles, que ce soit lors d'une téléconsultation ou d'une évaluation en personne. Cette dernière permet un examen plus approfondi (par exemple, test de traction et test OKN) qui pourrait permettre au clinicien de poser un autre diagnostic de maladie de Parkinson, comme l'AMS ou la PSP. Les cliniciens ont aujourd'hui la chance de disposer de la technologie de la télémédecine qui leur permet de poser un diagnostic de MP dans la plupart des situations.

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Références

1. Feeney MP, Xu Y, Surface M, Shah H, Vanegas-Arroyave N, Chan AK, Delaney E, Przedborski S, Beck JC, Alcalay RN. L'impact de la COVID-19 et de la distanciation sociale sur les personnes atteintes de la maladie de Parkinson : une étude d'enquête. NPJ Parkinsons Dis. 2021 janvier 21 ; 7(1):10. doi : 10.1038/s41531-020-00153-8. PMID : 33479241 ; PMCID : PMC7820020.
2. Parkinson J : Un essai sur la paralysie tremblante, Londres, Sherwood, Neely et Jones, 1817.
3. Hägglund JV. La maladie de Parkinson d'Hitler : une illustration vidéo. Mov Disord. 1992 oct. ; 7(4) : 383-4. doi : 10.1002/mds.870070418. PMID : 1484538.
4. La maladie de Parkinson de Lieberman A. Hitler a débuté en 1933. Mov Disord. 1997 mars;12(2):239-40. doi: 10.1002/mds.870120216. PMID: 9087984.
5. Lieberman A. Adolf Hitler souffrait de parkinsonisme post-encéphalitique. Parkinsonism Relat Disord. 1996 avr. ; 2(2): 95-103. doi : 10.1016/1353-8020(96)00005-3. PMID : 18591024.
6. Bhattacharyya KB. Adolf Hitler et son parkinsonisme. Ann Indian Acad Neurol. 2015 oct.-déc. ; 18(4) : 387-90. doi : 10.4103/0972-2327.169536. PMID : 26713007 ; PMCID : PMC4683874.