VOLUME 26, NUMÉRO 1 • Mars 2022. Numéro complet »
Thérapie dopaminergique pour les symptômes moteurs au stade précoce de la maladie de Parkinson
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Dans le numéro du 16 novembre 2021 de Neurology, le sous-comité des lignes directrices de l'AAN a publié une recommandation de pratique sur le traitement dopaminergique des symptômes moteurs au stade précoce de la maladie de Parkinson. Ces recommandations ont été élaborées par un comité multidisciplinaire international, sur la base des résultats d'une revue systématique et à la suite d'une procédure de plainte auprès de l'Institute of Medicine afin de garantir la transparence et l'engagement des patients. En se concentrant sur les personnes atteintes de la MP aux premiers stades, des études comparant l'efficacité des agonistes dopaminergiques, de la lévodopa, des inhibiteurs de la monoamine oxydase de type B et des inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase pour le traitement des symptômes moteurs ont été incluses. Cette recommandation visait à répondre à huit questions cliniques spécifiques et a synthétisé les données de 59 études cliniques. Vingt recommandations thérapeutiques ont été formulées.
En utilisant l'échelle unifiée d'évaluation de la maladie de Parkinson, partie III, comme mesure de résultat préférée et une différence cliniquement importante minimale de 3 points, les données des essais comparatifs ont confirmé une amélioration motrice significativement plus importante avec la lévodopa qu'avec les agonistes de la dopamine à un, deux, quatre et cinq ans.
Le risque de dyskinésie était plus élevé avec la lévodopa qu'avec les agonistes dopaminergiques à deux, trois, quatre et cinq ans. Des différences minimes d'efficacité et d'effets indésirables ont été constatées lors d'essais comparatifs portant sur différentes formulations d'agonistes dopaminergiques et lors d'essais comparant la lévodopa à action prolongée à la lévodopa à libération immédiate. Les agonistes dopaminergiques étaient plus susceptibles de provoquer des troubles du contrôle des impulsions que la lévodopa, qu'ils soient utilisés seuls ou en association avec la lévodopa.
Sur la base de l'analyse des données probantes, le comité a estimé que les cliniciens devraient recommander la lévodopa comme traitement dopaminergique préférentiel initial chez les patients atteints de la MP précoce qui recherchent un traitement pour des symptômes moteurs, et qu'ils devraient éviter de prescrire des agonistes dopaminergiques aux patients présentant un risque accru d'effets indésirables liés aux médicaments, notamment les personnes de plus de 70 ans et les patients ayant des antécédents de DCI, de troubles cognitifs préexistants, de somnolence diurne excessive ou d'hallucinations. Bien qu'aucune preuve ne soit venue étayer la supériorité d'une formulation de lévodopa sur une autre, le comité a recommandé de prescrire initialement la lévodopa à libération immédiate au début de la maladie plutôt que la lévodopa à libération prolongée ou l'association lévodopa/carbidopa/entacapone.
Les cliniciens sont encouragés à prescrire la dose efficace la plus faible procurant un bénéfice symptomatique afin de minimiser le risque de dyskinésie. Des conseils sont fournis sur la prescription d'agonistes dopaminergiques et sur la surveillance appropriée de la sécurité d'emploi des médicaments. Les médecins sont encouragés à tenir compte des préférences des patients concernant la formulation, le mode d'administration et le coût lors de la prescription d'agonistes dopaminergiques, et à surveiller l'apparition d'un syndrome de sevrage des agonistes dopaminergiques à l'arrêt du traitement. Concernant l'utilisation d'inhibiteurs de la MAO-B, les cliniciens doivent informer les patients que la lévodopa offre un meilleur bénéfice en termes de surveillance, mais peuvent envisager de prescrire des inhibiteurs de la MAO-B en traitement initial des symptômes moteurs légers au début de la MP.
Ces recommandations n'abordaient pas l'utilisation de traitements non pharmacologiques ni la modification de la maladie au stade précoce de la MP, ni le traitement des symptômes non moteurs. Les recherches futures devraient privilégier une meilleure compréhension de l'influence de la génétique sur la réponse au traitement au stade précoce de la MP, et déterminer si de nouvelles méthodes permettant d'obtenir des concentrations plasmatiques stables de lévodopa peuvent retarder l'apparition des dyskinésies.
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