Une question ancienne, une nouvelle technologie : l’ablation bilatérale dans la maladie de Parkinson 

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La chirurgie ablative a un héritage complexe dans notre domaine. La pallidotomie, la thalamotomie et la subthalamotomie sont utilisées depuis longtemps dans le traitement des troubles du mouvement, mais l'avènement de la stimulation cérébrale profonde dans les années 1990 a conduit à l'abandon quasi total des procédures de lésion par radiofréquence dans la plupart des centres. L'histoire des ablations bilatérales est encore plus complexe ; la pallidotomie bilatérale par radiofréquence, par exemple, était associée à des taux inacceptables de complications de la parole et de la marche. Les ultrasons focalisés guidés par IRM (MRgFUS) ont relancé le débat : cette technique sans incision, guidée par l'image, avec thermométrie en temps réel et délivrance d'énergie par paliers, permet des tests infraliminaires avant la lésion définitive. En juillet 2025, la FDA a approuvé la tractotomie pallidothalamique bilatérale en deux temps pour la maladie de Parkinson avec fluctuations motrices ou dyskinésie. L'essai clinique à l'origine de cette approbation, désormais publié dans The Lancet Neurology, déplace le débat de la possibilité de traiter les deux côtés vers l'identification des patients pour lesquels le traitement du second côté est justifié. 

Les études antérieures sur l'ablation par ultrasons focalisés de haute intensité guidés par IRM (MRgFUS) dans la maladie de Parkinson ont principalement porté sur des lésions unilatérales. La thalamotomie unilatérale est approuvée pour la maladie de Parkinson à prédominance de tremblements depuis 2018 et la pallidotomie unilatérale pour les complications motrices depuis 2021. La subthalamotomie unilatérale, testée dans un essai randomisé et suivie prospectivement avec un bénéfice durable à long terme, améliore tous les principaux symptômes moteurs du parkinsonisme (tremblements, bradykinésie et rigidité) du côté traité et demeure une option intéressante pour les patients présentant des manifestations nettement asymétriques. La tractotomie pallidothalamique repose sur le même principe : le tractus prend naissance dans le pallidum interne et son trajet permet de réaliser des lésions plus petites et de plus faible énergie qu'une pallidotomie. 

Cette étude prospective, ouverte et à un seul bras a inclus des patients dans neuf centres répartis sur trois continents. Cinquante-quatre patients ont subi une tractotomie pallido-thalamique unilatérale du côté symptomatique dominant ; 40 d’entre eux ont ensuite subi une intervention du côté controlatéral au moins six mois plus tard, après avoir satisfait aux critères de sécurité prédéfinis. Le critère d’évaluation principal était la variation en pourcentage du score MDS-UPDRS partie III (membres supérieurs et inférieurs) sans traitement médicamenteux, trois mois après la seconde intervention. 

Après un traitement unilatéral, le score ULE du côté traité s'est amélioré de 53 % en médiane à trois mois et le score total (partie III, sans traitement) de 30 %, avec un bénéfice maintenu jusqu'à 12 mois. Des événements indésirables liés au traitement sont survenus chez 39 % des patients, presque tous d'intensité légère, et un seul patient (2 %) a présenté un événement cliniquement significatif persistant à six mois. 

Après la seconde intervention, les scores ULE combinés étaient supérieurs de 32 % à la valeur initiale, un chiffre qui prend en compte l'amélioration déjà constatée du premier côté. Le temps passé sans traitement médicamenteux s'est également amélioré, principalement après le premier traitement : la proportion de patients le signalant est passée de 80 % à l'inclusion à 33 % après le premier côté, puis à 32 % après le second. La dyskinésie a suivi une évolution légèrement différente : elle était rapportée par 50 % des patients à l'inclusion, 18 % après le traitement unilatéral et 0 % après le traitement bilatéral, avec une amélioration de 67 % du score total de la partie IV de l'échelle MDS-UPDRS par rapport à l'inclusion. 

Des événements indésirables liés au traitement sont survenus après la deuxième intervention chez 55 % des patients ; 25 % d’entre eux ont présenté des événements persistants modérés (n=9) ou sévères (n=1) à 12 mois, affectant principalement la parole, la marche et l’équilibre, dont un patient souffrant d’anarthrie sévère et persistante. Ces chiffres doivent être replacés dans leur contexte : l’essai a mis en œuvre un suivi indépendant de la parole, du champ visuel et des fonctions neuropsychologiques, un niveau de rigueur que la plupart des séries chirurgicales n’appliquent pas. Ainsi, des événements mineurs qui auraient pu passer inaperçus dans d’autres études ont été détectés ici. À titre de comparaison, l’essai coopératif du Département des Anciens Combattants a rapporté des troubles de la parole modérés à sévères à 24 mois chez 28 % des patients ayant bénéficié d’une stimulation cérébrale profonde (SCP) du plexus pallidal et chez 35 % de ceux ayant bénéficié d’une SCP du plexus sous-thalamique, avec des troubles de l’équilibre chez environ 30 % des patients dans chaque groupe. Toutefois, cette comparaison doit être faite avec prudence, car la SCP est réversible, contrairement à l’ablation. 

Pour interpréter ces résultats, il convient de tenir compte de certaines limites. L'étude était ouverte et non contrôlée par placebo, et aucune mesure de référence n'a été effectuée avant la seconde intervention ; par conséquent, la progression observée pendant l'intervalle ne peut être dissociée de l'effet de la seconde lésion. De plus, une courbe d'apprentissage est manifeste : trois centres ont traité 70 % des patients, tandis que trois autres n'en ont traité qu'un seul chacun. Enfin, une expérience multicentrique inédite tend à refléter une technique encore en développement. 

Le faisceau pallido-thalamique n'est pas la seule option bilatérale étudiée. La subthalamotomie bilatérale en deux temps a été explorée dans une petite série prospective, avec une amélioration motrice significative et des effets indésirables généralement bénins et transitoires, bien que la parole ait également été affectée chez certains patients. Le choix de la cible, la taille de la lésion et le protocole énergétique influencent vraisemblablement le profil de la parole et de la marche. 

Ce dont le domaine a besoin maintenant, ce sont de meilleures données probantes concernant le second côté. La tolérance des patients à un traitement controlatéral reste largement indéterminée : les performances axiales et vocales initiales permettent-elles de prédire le risque ? L’intervalle entre les interventions a-t-il une incidence ? Un ciblage plus précis et des lésions plus petites préservent-ils le bénéfice tout en épargnant les voies corticobulbaires et corticospinales ? Comment ces éléments évoluent-ils au-delà de 12 mois ? Des registres recensant l’expérience clinique en plusieurs étapes et des études prospectives spécifiquement conçues autour de la sélection du second côté peuvent répondre à des questions qu’un essai à un seul bras mené sur 40 patients ne peut pas résoudre. 

À l'heure actuelle, la tractotomie pallido-thalamique unilatérale constitue une option efficace et sans incision pour les patients sélectionnés. Un traitement du second côté doit être envisagé chez les patients présentant des symptômes invalidants du côté opposé, mais qui ne présentent aucun trouble de la parole ni de la marche après la première intervention. Ces patients doivent être informés en toute franchise du risque cumulatif : il s'agit d'un seuil justifiant une sélection rigoureuse, et non d'une raison de s'abstenir d'explorer cette possibilité.