Sujet d'actualité : Synucléinopathies prodromiques - Trouble du comportement en sommeil paradoxal

Dans ce premier épisode, nous allons parler du trouble du comportement en sommeil paradoxal. Pour cela, j'ai le plaisir d'accueillir Laura Pérez Carbonell, consultante en médecine du sommeil et en neurologie au Centre des troubles du sommeil de l'hôpital Guy's à Londres. Merci beaucoup Laura de nous rejoindre aujourd'hui.

Dr Laura Perez-Carbonell : Merci beaucoup, Eduardo, de m’avoir invitée. C’est un réel plaisir d’être ici.

Dr Eduarduo de Pablo Fernandez : Il est assez rare d'avoir un spécialiste du sommeil dans le podcast MDS. Je voulais commencer l'interview en vous demandant de vous présenter brièvement, de nous parler de votre formation en médecine du sommeil et de l'existence de formations complémentaires ou d'autres moyens d'accéder à ce domaine. Cela pourrait intéresser certains de nos auditeurs.

Dr Laura Perez-Carbonell : Je crois que c’est une question récurrente, et nous avons tous le sentiment de devoir trouver notre propre voie pour nous former aux sciences du sommeil. En Europe, il existe quelques établissements où les neurologues peuvent suivre une formation spécialisée en sommeil. Pour ma part, j’ai choisi de faire un master en médecine du sommeil à l’Université de Barcelone, où j’ai ensuite obtenu mon doctorat.

J'ai pris cette décision après avoir terminé ma formation en neurologie à Madrid, en Espagne. Je suis ensuite venue au Royaume-Uni pour effectuer un fellowship en médecine du sommeil à l'hôpital Guy's and St Thomas', où je travaille actuellement. Je pense que pour ceux qui sont très intéressés par une formation en médecine du sommeil et qui souhaitent développer leurs travaux dans ce domaine en Europe, la certification d'expert en médecine du sommeil par la Société européenne de recherche sur le sommeil est la voie à suivre.

Et puis je sais qu'il existe d'autres pays qui ont leurs propres voies, mais en général, ce n'est pas un domaine de formation très standardisé et c'est quelque chose que chacun d'entre nous a décidé de faire à sa manière, en cherchant son propre chemin.

Dr Eduarduo de Pablo Fernandez : Merci pour ces informations. Commençons donc par le trouble du comportement en sommeil paradoxal. Pourriez-vous tout d’abord nous expliquer brièvement ce qu’est le sommeil paradoxal et ce qui se passe lors d’un trouble du comportement en sommeil paradoxal ?

Dr Laura Perez-Carbonell : Oui. Le sommeil paradoxal (REM) est l'une des phases du cycle de sommeil complet. On distingue le sommeil lent (non-REM), qui correspond à un sommeil sans mouvements oculaires rapides et qui comprend les stades N1, N2 et N3, des phases de sommeil léger aux phases de sommeil profond. Le sommeil paradoxal (REM) survient périodiquement à chaque cycle de sommeil nocturne.

Mais elle est plus intense et plus fréquente vers la fin de la nuit. Elle se produit dès le premier cycle de sommeil, mais a tendance à se prolonger vers la fin de la nuit. Durant cette phase de sommeil, on rêve généralement plus, ou du moins on se souvient plus facilement des rêves.

D'un point de vue physiologique, la principale caractéristique est que, outre les mouvements oculaires rapides, les muscles du corps devraient être relâchés, voire atoniques. L'atonie musculaire est donc la caractéristique neurophysiologique de ce stade. Dans le trouble du comportement en sommeil paradoxal, on observe chez les patients une altération de cette atonie musculaire physiologique.

Ils subissent donc une perte d'atonie musculaire pendant le sommeil paradoxal et finissent par [00:04:00] reproduire leurs rêves. Ils peuvent donner des coups de poing ou de pied, agiter les bras, crier. Ils peuvent aussi faire des choses un peu plus agréables comme chanter ou rire. Et tous ces comportements, mouvements ou vocalises semblent être en accord avec le contenu de leurs rêves.

Le plus souvent, ces rêves sont assez vifs et pleins d'action, impliquant par exemple la nécessité de se défendre contre une menace, qu'elle provienne d'un animal ou d'une personne. Mais ils peuvent aussi avoir un contenu plus agréable. Parfois, les personnes font du sport ou discutent simplement avec quelqu'un dans leur rêve.

Dr Eduarduo de Pablo Fernandez : Excellent. Et pouvez-vous nous dire si cela peut se produire dans le contexte de maladies neurodégénératives ou si cela peut également se produire de manière isolée ?

Dr Laura Perez-Carbonell : Oui, absolument. Nous prenons en compte les formes secondaires de trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP), celles qui surviennent dans le cadre de maladies neurodégénératives établies, comme les alpha-synucléinopathies, et nous y reviendrons plus en détail ultérieurement. Mais aussi, très fréquemment, dans le contexte d’autres troubles neurologiques ; par exemple, nous voyons souvent à la clinique du sommeil des patients atteints de narcolepsie de type 1 présentant un TCSP nocturne associé.

Il existe également d'autres formes qui semblent être principalement déclenchées par des médicaments, notamment certains antidépresseurs, mais aussi par les bêta-bloquants. On trouve ensuite ce que l'on appelle le trouble du comportement en sommeil paradoxal isolé (TCSP isolé), qui, comme son nom l'indique, survient de manière isolée et est associé à un risque accru de développer ultérieurement une synucléinopathie manifeste.

Dr Eduarduo de Pablo Fernandez : Excellent. Nous en reparlerons un peu plus tard. Mais pourriez-vous nous en dire plus sur le diagnostic ? Comment peut-on le confirmer ? [00:06:00] J’imagine que, dans certaines régions, l’accès aux études du sommeil ou aux unités du sommeil est assez limité. Comment peut-on établir un diagnostic fiable et précis sans examens du sommeil ?

Nous pouvons aussi aborder un peu l'avenir, la façon dont les choses évoluent pour permettre le diagnostic en dehors des hôpitaux.

Dr Laura Perez-Carbonell : Absolument. Oui. Nous disposons de plusieurs questionnaires de dépistage qui permettent d’identifier les patients susceptibles de souffrir de trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP). À ce jour, la polysonographie reste la méthode de référence pour confirmer le diagnostic, identifier la perte d’atonie musculaire pendant le sommeil paradoxal et, associée à des antécédents cliniques évocateurs, confirmer le diagnostic.

Nous sommes conscients que l'accès à la polysonographie représente un défi dans certaines régions du monde. Et même lorsqu'elle est disponible, c'est une tâche complexe. Demander à des patients vulnérables ou vivant loin d'un laboratoire du sommeil de bénéficier de cet examen est très difficile.

Je pense que l'une des prochaines étapes pour faciliter le diagnostic du trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) et le rendre plus accessible aux patients consistera probablement à réaliser les examens à domicile. Des travaux ont déjà été menés sur la polysonographie vidéo à domicile, une option prometteuse pour obtenir toutes les informations nécessaires, sans avoir à demander aux patients de se déplacer dans un laboratoire du sommeil, si celui-ci est inaccessible ou éloigné de leur domicile.

L'avenir nous offrira probablement d'autres possibilités, notamment l'utilisation de signaux spécifiques plutôt qu'une polysonographie standard complète. Il s'agira de sélectionner des signaux précis permettant d'identifier le stade de sommeil, en mesurant l'activité musculaire pendant le sommeil paradoxal, et peut-être aussi en utilisant la vidéo.

Car, bien sûr, si nous pouvions capturer des mouvements, même en l'absence d'épisodes complets de trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP), des mouvements plus petits et plus courts permettant d'identifier le sommeil paradoxal pourraient s'avérer très utiles. De nombreux travaux sont actuellement menés par différents groupes à travers le monde, notamment l'utilisation de modèles d'apprentissage automatique pour l'analyse automatique des données combinées obtenues à partir d'un ensemble limité de signaux, plutôt que d'un enregistrement polysomnographique vidéo complet, afin d'identifier ou de différencier les patients atteints de TCSP de ceux qui n'en sont pas atteints.

Si l'on envisage une approche plus globale, visant à identifier le plus grand nombre possible de patients, notamment ceux atteints de trouble du comportement en sommeil paradoxal isolé (TCSP) et présentant un risque élevé de développer une maladie neurodégénérative, une approche progressive s'impose. Il est fort probable qu'à l'avenir, nous devions mettre en place des protocoles incluant des questionnaires de dépistage, éventuellement complétés par un entretien à distance [00:09:00], puis l'introduction d'appareils plus simples, tels que des appareils de polysomnographie (PSG) limités, permettant de confirmer le diagnostic.

Mais oui, je pense qu'il y a quelques points à développer et qu'il faudra entreprendre des travaux pour tenter de généraliser les méthodes que nous utilisons dans ce contexte.

Dr Eduarduo de Pablo Fernandez : Excellent. Pour revenir aux études neurophysiologiques, si j’ai bien compris, les choses évoluent, notamment en ce qui concerne l’épilepsie, où l’on peut réaliser des enregistrements électrophysiologiques en ambulatoire. J’aimerais que vous nous parliez des limites de la polysomnographie vidéo en milieu hospitalier. En effet, il arrive que nous, cliniciens, soyons confrontés à des cas suspects de trouble du comportement en sommeil paradoxal, mais dont la polysomnographie s’avère normale.

Pourriez-vous commenter cela ?

Dr Laura Perez-Carbonell : Je pense donc que c’est une question très importante. Je pense que, bien sûr, se trouver dans un environnement inconnu n’aide jamais, [00:10:00] et en particulier pour les laboratoires du sommeil situés, par exemple, dans un service hospitalier, cela peut devenir très bruyant et très perturbateur.

Je pense donc que tous les laboratoires du sommeil s'efforcent d'offrir un environnement aussi calme que possible. Cependant, certains facteurs peuvent affecter la qualité du sommeil, et certains patients ont l'impression de ne pas avoir bien dormi après une nuit passée dans un laboratoire du sommeil. C'est donc une limite.

Chez d'autres patients, en raison d'un temps de sommeil total insuffisant ou de l'effet de certains médicaments, il est parfois impossible d'enregistrer le sommeil paradoxal en une seule nuit. C'est d'ailleurs une raison fréquente pour laquelle nous devons répéter les examens. Je pense donc que les études du sommeil en laboratoire présentent des limites ou des difficultés inhérentes.

D'un autre côté, je pense qu'il est également important d'avoir un environnement contrôlé, d'un point de vue technique. Il y a bien sûr certaines limitations que l'on observe lorsque des études sont réalisées à domicile. Mais avec des appareils plus simples, nous devrions probablement pouvoir surmonter ces limitations, et avec un peu d'information des patients ou de leurs proches, nous pourrions y remédier pendant la nuit.

Dr Eduarduo de Pablo Fernandez : Point intéressant, en effet. Passons maintenant au trouble du comportement en sommeil paradoxal dans le contexte de la maladie de Parkinson déclarée. C’est un symptôme assez fréquent, et j’aimerais que vous nous parliez de sa prévalence, s’il existe des données sur son évolution, car il peut fluctuer considérablement au cours de la maladie.

Et peut-être pourriez-vous nous parler un peu de la façon de gérer les symptômes du trouble du comportement en sommeil paradoxal grâce à des thérapies pharmacologiques et non pharmacologiques.

Dr Laura Perez-Carbonell : Oui. Si l’on considère les études ayant utilisé la polysonographie vidéo pour estimer la prévalence du trouble comportemental en sommeil paradoxal (TCSP) chez les patients atteints de la maladie de Parkinson, on estime cette prévalence entre 25 et 50 % environ. On estime également que chez environ 20 % de ces patients, le TCSP a débuté [00:12:00] probablement avant l’apparition des troubles moteurs.

Au fil du temps, le suivi de cohortes de patients atteints de la maladie de Parkinson semble indiquer une augmentation de la prévalence du trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP). De même, au niveau individuel, les études polysonographiques de suivi tendent à révéler une augmentation de la durée du sommeil paradoxal sans atonie musculaire.

C'est donc un point que nous pouvons observer lors du suivi de ces patients. Cliniquement, l'évaluation est légèrement plus complexe. D'abord, parce que, comme pour de nombreux troubles du sommeil, les patients sont souvent inconscients des épisodes. À moins qu'ils ne se réveillent fréquemment à cause de leurs rêves, d'une chute ou d'une blessure, c'est souvent le conjoint qui rapporte ce qui se passe et si l'état du patient s'est amélioré.

Je pense donc qu'une partie de la fluctuation et de l'incertitude quant à l'évolution clinique attendue tient au fait que nous dépendons du témoin qui observe le patient reproduire ses rêves la nuit. En l'absence de partenaire de lit, il est parfois difficile d'évaluer la situation.

Du point de vue du traitement, je pense que l'élément crucial de la discussion avec un patient présentant une suspicion ou une confirmation de trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) est d'aborder la question de la sécurité afin d'adapter l'environnement de la chambre de manière à minimiser les risques. Il est donc conseillé d'éviter de dormir du côté du lit le plus proche d'un radiateur.

Il faut prévoir des oreillers, des coussins au sol, des barrières de lit rembourrées et une tête de lit moelleuse. Ce sont des choses simples à prendre en compte. Enlever la table de chevet, ne pas avoir de verre à proximité. Ce sont des choses qu'ils ont souvent déjà, dans une certaine mesure, mises en pratique lorsqu'on les voit à la clinique, car ils se rendent compte qu'ils doivent changer certaines choses pour éviter de se blesser.

Et bien sûr, il faut aussi veiller à la sécurité du partenaire s'ils continuent à partager le lit. Il faudrait au moins placer un long oreiller entre eux, voire un lit plus grand si possible. Il y a donc plusieurs points à aborder, car la sécurité est évidemment une préoccupation majeure lors de la description de ces épisodes.

D'un point de vue pharmacologique, il est également important d'examiner la liste complète des médicaments que prennent ces patients, car ils prennent très souvent des médicaments susceptibles d'aggraver le trouble du comportement en sommeil paradoxal ou la perte d'atonie musculaire pendant le sommeil paradoxal. Il s'agit fréquemment de médicaments tels que les ISRS, les IRSN, les antidépresseurs tricycliques et la mirtazapine.

Il existe donc de nombreux antidépresseurs qui peuvent aggraver la situation, même s'ils n'en étaient pas la cause initiale. Si les patients suivent ces traitements, [00:15:00] cela peut certainement aggraver les symptômes. Les bêta-bloquants comme le bisoprolol et le propranolol peuvent également aggraver les épisodes de trouble du comportement en sommeil paradoxal.

Il existe quelques cas rapportés de prise de médicaments cholinergiques par voie orale. Par conséquent, je pense qu'un examen complet des médicaments qu'ils prennent régulièrement est important. Il convient également de discuter de leurs habitudes de consommation d'alcool : boivent-ils avant de se coucher ? Consomment-ils de l'alcool en excès ? En effet, nous savons que si une personne boit excessivement et qu'elle s'abstient soudainement de boire pendant une seule soirée, le trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) peut s'aggraver.

Mais l'alcool lui-même peut perturber le sommeil. Ce n'est donc pas une substance idéale dans ce contexte. D'un point de vue pharmacologique, concernant le contrôle des symptômes du trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP), les données probantes proviennent principalement d'études observationnelles et de petits essais contrôlés randomisés.

Nous ne disposons pas vraiment d'études contrôlées randomisées en double aveugle de grande envergure. Les données dont nous disposons sont limitées et proviennent principalement d'études observationnelles ou de petits essais contrôlés randomisés. Je dirais que la mélatonine est probablement le traitement de première intention que nous serions plus à l'aise de prescrire à un patient.

La raison est simple : nous savons que cela peut aider. Cela peut contribuer à réduire la perte d’atonie musculaire pendant le sommeil paradoxal et à contrôler les symptômes, avec un bon profil de sécurité. En effet, d’autres options classiquement utilisées dans ce contexte, comme le clonazépam, peuvent être très efficaces, mais il faut être très prudent face au risque potentiel de confusion et de chutes.

Bien entendu, en cas d'apnée du sommeil non traitée, l'utilisation d'un médicament comme le clonazépam est également délicate. Ainsi, chez les patients atteints de maladies neurodégénératives avérées, il convient d'être prudent avec ce médicament et, si nécessaire, de limiter sa posologie au minimum.

Il existe également des données concernant l'utilisation de la rivastigmine transdermique, notamment en cas de troubles cognitifs associés. C'est donc une option à envisager. Et les traitements de quatrième intention comme la gabapentine, la quétiapine ou l'oxybate de sodium.

Il existe donc d'autres options, avec des preuves encore moins solides que les autres.

Dr Eduarduo de Pablo Fernandez : Excellent. Vous avez évoqué les effets secondaires potentiels, notamment chez les personnes atteintes de maladies neurodégénératives, et je suppose que la décision doit être individualisée. Mais quand commence-t-on généralement le traitement pharmacologique ? Car il est parfois difficile d’évaluer l’impact des symptômes, comme vous l’avez mentionné précédemment.

Est-ce un traitement que vous proposez à toutes les personnes se plaignant de symptômes de trouble du comportement en sommeil paradoxal, ou essayez-vous d'évaluer davantage l'impact sur le patient ou son partenaire et d'équilibrer les risques ?

Dr Laura Perez-Carbonell : Oui. Je dirais donc plutôt la seconde option. C’est très individualisé et je suppose que nous avons tous une discussion [00:18:00] qui porte principalement sur la sécurité. La sécurité du patient, la sécurité du partenaire. S’il y a des inquiétudes de ce point de vue, ce qui est malheureusement souvent le cas, nous discutons des options pharmacologiques pour commencer.

Je dirais donc que très souvent, les patients finissent par avoir besoin d'un traitement médicamenteux. Mais il est également vrai que certains patients, au fil du temps, deviennent tellement attentifs à la façon dont leurs crises se manifestent qu'ils procèdent à des ajustements très méticuleux, et que certaines personnes décident d'arrêter leur traitement en connaissant les bénéfices et les risques.

Je pense donc que c'est une situation individualisée et qu'une conversation honnête et ouverte avec eux, et avec le partenaire de lit si possible, est nécessaire.

Dr Eduarduo de Pablo Fernandez : Excellent. Passons maintenant au trouble du comportement en sommeil paradoxal isolé, qui, comme nous le savons tous, constitue désormais une présentation prodromique bien établie de certaines maladies neurodégénératives, notamment la maladie de Parkinson. Il peut donc survenir de nombreuses années avant l’apparition des symptômes moteurs, et des études longitudinales multicentriques ont apporté des preuves solides à ce sujet.

Pouvez-vous nous en dire un peu plus sur le trouble du comportement en sommeil paradoxal isolé (TCSPi) ? Pourquoi est-il si important ? Quel est le risque de développer une maladie neurodégénérative et quelles peuvent en être les conséquences ?

Dr Laura Perez-Carbonell : Oui, comme vous l’avez mentionné, le trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) isolé est fortement lié au développement ultérieur de synucléinopathies telles que la maladie de Parkinson, la démence à corps de Lewy et l’atrophie multisystémique. Les plus vastes études de cohorte ayant suivi des patients sur le long terme estiment qu’environ 75 % des patients atteints de TCSP isolé développent une synucléinopathie au cours d’un suivi d’environ 12 ans, et le taux annuel de phénoconversion est estimé à environ 6 %.

Il s'agit donc d'un facteur prédictif important, [00:20:00] et de nombreuses études le démontrent. Quant à savoir si les patients développeront la maladie de Parkinson ou une démence à corps de Lewy, je pense que le risque est sensiblement le même pour les deux. Certaines études penchent en faveur de la démence à corps de Lewy, d'autres en faveur de la maladie de Parkinson.

Ce que l'on observe régulièrement, c'est qu'une minorité de patients atteints de trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) isolé développent une atrophie multisystémique. Il s'agit principalement de la maladie de Parkinson ou d'une démence à corps de Lewy. Et il me semble que si l'on considère le phénotype, notamment chez ceux qui développent la maladie de Parkinson, il s'agit généralement d'une forme plus agressive de la maladie, avec une progression plus rapide des symptômes moteurs.

En général, les symptômes se manifestent par une rigidité akinétique plutôt que par des tremblements caractéristiques de la maladie de Parkinson. On observe généralement une hypotension orthostatique plus marquée, un déclin cognitif précoce, des hallucinations et une somnolence diurne excessive. Il semble donc s'agir d'une forme assez agressive de la maladie de Parkinson lorsqu'elle est associée à un trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP). Si l'on considère les sous-types « atteinte corporelle initiale » et « atteinte cérébrale initiale », on peut supposer que lorsque le TCSP se présente d'abord de manière isolée, puis évolue vers la maladie de Parkinson, il s'agirait plutôt d'un sous-type « atteinte corporelle initiale », caractérisé par un dysfonctionnement du système nerveux autonome, une atteinte du système nerveux entérique, une hyposmie, puis, avec le temps, l'apparition des symptômes moteurs caractéristiques du parkinsonisme.

Dr Eduarduo de Pablo Fernandez : Vous avez soulevé un point très intéressant : le trouble du comportement en sommeil paradoxal est associé à un pronostic plus défavorable, à une progression rapide de la maladie, à un risque accru de démence, etc. Il présente donc une valeur pronostique supplémentaire. Ainsi, la présence d’un trouble du comportement en sommeil paradoxal isolé, parfois pendant des années [00:22:00], offre une excellente opportunité pour un diagnostic et des interventions précoces.

De nombreuses avancées ont été réalisées dans le domaine des biomarqueurs et diverses recherches ont tenté de faire évoluer le diagnostic de la maladie de Parkinson, passant d'un diagnostic clinique à un diagnostic plus biologique. Existe-t-il des pistes pour diagnostiquer ou prédire la proportion de personnes qui développeront la maladie de Parkinson ou d'autres troubles neurodégénératifs dans un avenir proche ?

Et ce test permet-il d'obtenir des résultats qui nous aident à distinguer ces personnes ?

Dr Laura Perez-Carbonell : Oui. C’est donc un domaine très intéressant, et je pense que maintenant que nous réfléchissons tous à des études pour prévenir la progression de la maladie, à des essais cliniques modifiant l’évolution de la maladie, c’est un sujet très important à étudier et à discuter. Dans les plus grandes études qui analysent des biomarqueurs spécifiques au fil du temps, il semble que le facteur prédictif le plus important de la phénoconversion reste le dysfonctionnement moteur.

L'évaluation peut se faire soit par des tests moteurs quantitatifs, soit par la partie 3 de l'échelle MDS-UPDRS. Ainsi, à l'examen, elle demeure le facteur prédictif le plus important de la phénoconversion. La présence d'autres troubles, tels que l'hyposmie ou un léger déficit cognitif initial, ainsi que la dysfonction érectile, ont également un fort pouvoir prédictif de la phénoconversion.

Lorsqu'on parle des patients les plus proches de la phénoconversion, c'est-à-dire une progression dans les cinq prochaines années, par exemple une aggravation du dysfonctionnement moteur à l'inclusion et une imagerie SPECT DAT anormale semblent prédire cette phénoconversion à court terme. Nous sommes bien sûr entrés dans une ère où nous introduisons, au moins du point de vue de la recherche, d'autres biomarqueurs. L'utilisation d'outils numériques, par exemple, va très probablement révolutionner la prise en charge dans un avenir proche. Ces outils, qui nous permettent d'évaluer les dysfonctionnements moteurs (le facteur prédictif le plus puissant de la future phénoconversion), nous aideront à évaluer et à suivre les patients à distance.

Il n'est donc pas nécessaire de les avoir dans un cabinet. Nous devrions pouvoir identifier les personnes susceptibles de présenter une phénoconversion avant même qu'elle ne survienne, car nous souhaitons évidemment l'éviter. De nombreuses études ont également été publiées sur la détection de l'alpha-synucléine par différents tests et chez des patients atteints de trouble du comportement en sommeil paradoxal isolé.

Il a été démontré que ce phénomène est présent dans le LCR, mais aussi sur la peau et d'autres tissus de sujets vivants atteints de RBD. Je pense donc que l'avenir nous amènera probablement à combiner différents biomarqueurs : des biomarqueurs cliniques, évaluables à distance grâce à des outils numériques et des dispositifs portables, mais aussi des biomarqueurs de fluides biologiques, la neuro-imagerie, etc. La combinaison de toutes ces données devrait nous permettre d'identifier, au sein du spectre des synucléinopathies, les patients atteints de RBD isolé présentant un risque accru de conversion phénotypique dans un avenir proche.

Et ce sont ceux-là qui devraient être des candidats parfaits pour les essais cliniques et les thérapies modifiant l'évolution de la maladie.

Dr Eduarduo de Pablo Fernandez : Je suis tout à fait d’accord. Et comme vous l’avez mentionné précédemment, je pense qu’une approche progressive serait préférable, avec une intensification des soins pour les patients présentant un test positif à certains de ces marqueurs et nécessitant une prise en charge plus poussée. Pour conclure, une dernière question concernant la pratique clinique.

Nous recevons donc des patients dans nos cliniques, présentant un risque de maladie neurodégénérative, mais notre pratique clinique reste encore quelque peu limitée en termes de prédiction, notamment concernant le risque à long terme et le calendrier d'évolution. Je sais que vous avez mené de nombreuses recherches dans ce domaine.

J'aimerais savoir comment vous abordez les conversations sur la divulgation des risques avec les personnes atteintes de RBD ? Quels sont les avantages et les inconvénients de ces discussions, et comment les menez-vous ?

Dr Laura Perez-Carbonell : Oui. C’est un point très important et une question très complexe. En effet, la période de latence avant le développement d’une maladie neurodégénérative peut être très longue. Actuellement, nous ne pouvons pas proposer à nos patients de traitements modificateurs de la maladie ni de traitements préventifs.

C'est donc un point délicat. Mais je pense que nous sommes tous d'accord pour dire que c'est un sujet qui nécessite, avant tout, des recherches beaucoup plus approfondies. Nous en avons déjà mené, mais il nous faut des cohortes plus importantes et bien représentatives de différents milieux, etc.

Il faudrait davantage s'intéresser à l'opinion des patients, [00:27:00] plus largement. Les rares données dont nous disposons actuellement indiquent que la majorité d'entre eux souhaitent connaître leur risque. Mais bien sûr, ces études sont biaisées par le fait que ces patients participent déjà à des recherches.

Il serait donc nécessaire d'explorer les points de vue de la communauté plus large des personnes atteintes de trouble du comportement en sommeil paradoxal idiopathique (TCSPi). Chacun a sa propre approche, et cela se reflète également dans les études publiées sur le sujet : les pratiques des cliniciens prenant en charge des patients atteints de TCSPi isolé sont très variables, et nous avons probablement besoin de recommandations plus structurées.

Je pense qu'en fin de compte, il devrait s'agir, encore une fois, d'une conversation très individualisée, mais nous devrions tous prendre en compte – et c'est ce que je fais systématiquement dans ma clinique – les préférences du patient, donc son autonomie de décider s'il veut savoir ou non.

Et c'est là que réside la difficulté de la conversation [00:28:00], car il s'agit de cerner le ressenti du patient sans pour autant lui révéler le risque. Cela implique de bien le connaître et de discuter avec lui en personne afin de cerner ses connaissances en ligne et ses besoins d'information.

Ensuite, s'ils souhaitent recevoir davantage d'informations, abordez des sujets tels que les modifications de leur mode de vie et, bien sûr, la participation à la recherche, ainsi que les possibilités qui pourraient les intéresser. Il faut également être attentif aux points qui préoccupent tout clinicien prenant en charge des patients atteints de trouble du comportement en sommeil paradoxal isolé : présentent-ils une dépression ou une anxiété comorbide ?

De quel réseau de soutien bénéficie le patient si nous divulguons cette information ? Nous ne pouvons rien lui offrir de concret en matière de prévention, alors dispose-t-il du soutien dont il pourrait avoir besoin ? Quelles sont ses connaissances préalables ? Car très souvent, nous devons maintenant nous faire une idée de ce qu’il sait, [00:29:00] mais je dirais que, le plus souvent, il a déjà lu des informations en ligne.

Il est donc important de leur fournir des ressources et des informations fiables. Si possible, et si le patient est présent à la clinique, il est également utile qu'un proche, son conjoint ou une autre personne puisse discuter avec lui pendant nos échanges. En résumé, il s'agit d'une approche progressive : on cherche à déterminer s'il souhaite en savoir plus et à évaluer l'impact potentiel sur sa santé mentale, afin de l'orienter vers des sources d'information complémentaires après la conversation.

Dr Eduarduo de Pablo Fernandez : Merci. Des points très intéressants à retenir. Merci beaucoup Laura de vous être jointe à nous aujourd’hui et d’avoir partagé vos connaissances et votre expertise. Et merci beaucoup aux auditeurs, et j’espère que vous avez apprécié la discussion. Au revoir.

Dr Laura Perez-Carbonell : Merci beaucoup. C’est un plaisir d’être ici. [00:30:00]