De quoi s'agit-il ? Une jeune fille présentant des mouvements saccadés subaigus

Bienvenue, Kathryn.

Dr Kathryn Yang : Merci de m’avoir invitée, Hugo.

Dr Hugo Morales Briceno : C’est un plaisir. Afin de préparer notre auditoire, j’aimerais commencer par lire l’anamnèse [00:01:00], puis recueillir vos impressions sur la présentation clinique avant de passer à l’examen. Il s’agit d’une jeune fille de 15 ans, en bonne santé auparavant, qui a présenté une apparition progressive des symptômes sur une période de quelques semaines.

Elle a décrit des mouvements saccadés des membres supérieurs, présents au repos comme à l'effort. Sur une période d'un mois, ses symptômes se sont aggravés et sa démarche est devenue instable. Interrogée plus précisément, elle a indiqué que ces symptômes étaient apparus après un épisode fébrile.

Cependant, nous n'avons pas de détails sur la gravité de cette maladie fébrile. Ses antécédents médicaux étaient sans particularité et elle ne prenait aucun médicament. Maintenant, Kathryn, après avoir entendu le tableau clinique, quelles sont les conclusions possibles qui vous viennent à l'esprit ?

Dr Kathryn Yang : Oui, je pense que c’est une excellente question, et je crois qu’il est important de commencer par une approche assez générale. En considérant la tumeur en général, il est essentiel de souligner qu’il s’agit d’une jeune fille de 15 ans qui, jusque-là, n’avait aucun problème de santé. Je pense que, plus tard, lorsqu’on établira un diagnostic différentiel, cela permettra de mieux catégoriser les hypothèses et d’identifier l’étiologie sous-jacente.

Le sexe pourrait être un élément à prendre en compte dans ce cas précis. Il faut donc le garder à l'esprit. La cadence des symptômes évoque un tableau subaigu. C'est donc un point important à considérer lorsque l'on s'intéresse aux schémas de certains syndromes ou à leur étiologie.

Et je pense que le plus important sera lors de l'examen. Pour l'instant, la description de ses mouvements est celle de mouvements saccadés des membres supérieurs, au repos comme en mouvement, et elle est plutôt vague. Cela évoque potentiellement une hyperkinésie, car nous envisageons un trouble du mouvement, plus précisément un trouble hyperkinétique.

Mais sous ce terme générique se cachent de nombreuses phénoménologies différentes [00:03:00] que nous pouvons identifier. Une question clé sera donc de définir la phénoménologie prédominante. Il faudra garder à l'esprit l'évolution de la maladie, notamment ses troubles de la démarche, ainsi que l'événement déclencheur : un épisode fébrile. En effet, les infections et les troubles du mouvement post-infectieux sont assez fréquents, et notre liste de diagnostics différentiels comprend plusieurs éléments. Globalement, de nombreuses questions restent en suspens, ce qui nous amène à réfléchir à la vidéo à venir et aux investigations que nous allons mener.

Dr Hugo Morales Briceno : Je suis d'accord. L'anamnèse indique qu'un événement s'est produit de façon subaiguë, et l'examen clinique sera très utile pour comprendre ce qui se passe. Je vais maintenant vous présenter l'examen clinique, puis je vous demanderai de décrire la phénoménologie de la vidéo que je vous ai montrée.

À l'examen, elle était alerte et orientée, mais son score au Mini-Mental State Exam était de 18, avec une perte de points au niveau de l'attention. Son langage et sa parole étaient cependant préservés. Sa force musculaire, ses réflexes et sa sensibilité étaient normaux. La description ne faisait pas état d'ataxie des membres supérieurs, mais – et c'est le principal constat – cette patiente présentait des mouvements saccadés généralisés.

Que voyez-vous dans la vidéo ? Pourriez-vous décrire au public ce que vous regardez et ce que vous pensez qu’il se passe ?

Dr Kathryn Yang : Absolument. Je regarde la vidéo en ce moment même pour vous l'expliquer, mais il s'agit d'une adolescente. Elle est allongée dans un lit d'hôpital. Elle est consciente et obéit aux ordres. On remarque dès le début quelques signes notables.

La première partie concerne donc ses bras. Je suppose que l'examinateur lui demande de maintenir ses bras levés dans une certaine posture. Et lorsqu'elle le fait, on observe des mouvements continus, qui ressemblent à des mouvements saccadés, des deux bras. Ces mouvements [00:05:00] ne disparaissent à aucun moment de l'examen, mais elle garde également les bras levés pendant toute la durée de celui-ci.

Ainsi, en ce qui concerne la posture, on observe ce mouvement hyperkinétique provoqué. Si je devais observer ce phénomène, le diagnostic principal serait celui de myoclonie. Je pense que le diagnostic est assez rapide, même lors d'un simple examen clinique, car les mouvements sont saccadés. Ils surviennent aussi bien au repos qu'en mouvement, comme décrit précédemment, et ils sont généralisés.

Plus tard dans l'examen, on constate que ses pieds sont également touchés, donc ses membres inférieurs le sont aussi. Et je pense que c'est un point important pour les étudiants : cela réfute l'hypothèse d'un tremblement, par exemple, qui est généralement très rythmique et oscillatoire autour d'une articulation.

C'est arythmique. C'est très soudain. C'est comme un choc. Je pense donc que la myoclonie est l'hypothèse la plus probable. L'autre signe clinique notable concerne ses mouvements oculaires.

Donc quand vous la regardez [00:06:00] dans le lit, elle est assise là, mais elle a ce qui ressemble à des mouvements oculaires très chaotiques, rapides et multidirectionnels.

Ce type de description nous oriente parfois vers un phénomène appelé opsoclonus. L'opsoclonus est généralement involontaire, conjugué, multidirectionnel et se produit de manière consécutive sans transition intersaccadique normale, ce qui permet de le distinguer d'un autre type de mouvement oculaire qui peut parfois lui ressembler, appelé flutter oculaire.

Mais ce mouvement est généralement purement horizontal. Cela le distingue également du nystagmus, qui se caractérise par une phase lente suivie d'une phase corrective rapide. Ces mouvements oculaires ne correspondent ni à une phase lente, ni à un intervalle de repos. Ils sont très chaotiques, se manifestent dans toutes les directions et se maintiennent tout au long de la vidéo.

Dr Hugo Morales Briceno : Oui. Mais la description que vous nous avez donnée est très caractéristique d'un syndrome associant myoclonies généralisées et opsoclonies, ce qui est un signe très distinctif. Et je suppose que [00:07:00] comme les jeunes neurologues et les internes n'ont pas l'habitude de voir des myoclonies, il est facile de les confondre avec d'autres affections. Le nystagmus, par exemple, présente des phases rapides et lentes, et une direction variable. Mais cette description que vous nous avez donnée est très claire concernant les opsoclonies ; il ne fait donc aucun doute qu'il s'agit bien de ce syndrome.

Dans votre pratique, comment aborderiez-vous ce cas, compte tenu du contexte que vous nous avez décrit ? La patiente présente un état subaigu, avec des symptômes fébriles, et l’on observe ensuite un opsoclonus-myoclonus. Comment procéderiez-vous pour l’examiner ?

Dr. Kathryn Yang : Donc je pense qu'avant de penser à des tests supplémentaires, comme vous l'avez dit, il y a une sorte de description syndromique ici qui correspond à quelque chose appelé... Donc, quand je pense... quand nous pensons à l'opsoclonus myoclonus, à une ataxie de la marche et potentiellement à une légère encéphalopathie avec l'évaluation mini-mentale chez un adolescent auparavant en bonne santé, nous pensons à [00:08:00] quelque chose appelé syndrome d'opsoclonus myoclonus ataxie, ou OMAS.

Il existe un ancien surnom pour cela. On l'appelait autrefois « yeux dansants, pieds dansants ». Et je pense qu'il est utile de le formuler ainsi. D'un point de vue diagnostique, si trois des quatre symptômes sont présents (opsoclonus, ataxie ou myoclonies, changements de comportement ou troubles du sommeil), nous aborderons plus tard les étiologies sous-jacentes comme le neuroblastome.

Si trois des quatre caractéristiques sont présentes, alors ce diagnostic peut être posé. Il s'agit plutôt d'une description du syndrome. Une fois ce diagnostic établi, il faut s'interroger sur le facteur déclenchant sous-jacent, sur ce qui pourrait provoquer ces symptômes. Cela conduit ensuite à des examens complémentaires spécifiques.

Je pense que si nous devions aborder ce patient simplement au chevet du patient, une question à laquelle vous voudriez répondre est la suivante : parfois, les myoclonies peuvent être de nature épileptique, il faut donc faire la distinction entre les myoclonies qui proviennent du cortex ou les myoclonies corticales et celles qui proviennent des régions sous-corticales et au-delà, car cela modifierait également votre approche, mais aussi vos modalités de traitement.

C'est donc probablement la première chose à laquelle vous penseriez. Mais je commencerais par là, et ensuite je pense qu'il faudrait aussi rechercher des myoclonies, notamment en faisant un électromyogramme (EMG), car la morphologie de l'EMG peut parfois fournir des informations utiles.

Dr Hugo Morales Briceno : J’ai des résultats à vous communiquer. L’électroencéphalogramme de la patiente s’est révélé normal. La polymyographie a également mis en évidence une bouffée à haute fréquence d’une durée inférieure à cent millisecondes. L’EEG et l’EMG ont montré des secousses synchronisées, sans corrélation ni corrélation corticale avec ces secousses, ce qui signifie qu’elles ne proviennent pas du cortex, du moins en partie.

Les autres examens pertinents sont les suivants : son IRM cérébrale était normale, de même que les examens systémiques. Il n'y avait aucune description de dysfonctionnement hépatique ou rénal. Le LCR montrait une protéinémie à 48 % (deux cellules/48) légèrement élevée, avec une glycémie normale.

Elle a également subi des examens complémentaires, notamment un scanner abdominal et thoracique, dont les résultats étaient normaux. Compte tenu de ces résultats, comment envisagez-vous la suite des investigations ?

Dr Kathryn Yang : Oui. Pour résumer les investigations réalisées jusqu'à présent, l'EEG et l'EMG-EEG indiquent qu'il ne s'agit pas de crises d'épilepsie. Cette hypothèse est donc écartée. L'EEG est normal et il n'y a aucune corrélation. De plus, il confirme qu'il n'y a aucune corrélation entre l'EMG et l'EEG lui-même et ces mouvements saccadés ou myoclonies.

La morphologie de l'EMG fournit également des indications sur la localisation potentielle des anomalies. Les myoclonies corticales [00:11:00] produisent généralement de très brèves salves d'une durée de 10 à 50 millisecondes. Dans cette présentation, dans cette étude, nous observons des salves polyphasiques d'une durée inférieure à 100 millisecondes, ce qui est légèrement plus long, mais correspond beaucoup mieux à un schéma d'origine sous-corticale.

Je pense donc que c'est un point important à retenir. L'IRM cérébrale est rassurante car elle ne révèle aucune lésion structurelle. On pense souvent à des modifications des noyaux gris centraux, à des signes d'inflammation ou encore, dans le cas de l'ataxie, à des atteintes du cervelet, qui pourraient expliquer certains de ces symptômes, or l'IRM cérébrale est normale.

Comme vous l'avez mentionné, ses examens systémiques n'ont rien révélé, et son LCR, malgré la présence de deux cellules, est relativement normal. Donc, encore une fois, il ne s'agit pas d'une véritable pléiocytose lymphocytaire, et le scanner abdominal et thoracique, réalisé en première intention, est sans particularité. Par conséquent, je pense qu'il convient d'envisager d'élargir nos investigations, [00:12:00] notamment dans ce contexte clinique où nous supposons qu'il s'agit d'un tableau d'OMAS.

Je pense qu'il serait judicieux d'organiser le dépistage élargi en trois grandes catégories. La première serait, à mon avis, importante pour le dépistage des tumeurs OMAS. La deuxième concernerait plus spécifiquement les maladies auto-immunes et la recherche d'anticorps. La troisième serait consacrée aux maladies infectieuses ; dans la vidéo, la jeune fille semble être d'origine sud-asiatique, ce qui pourrait expliquer la présence d'infections spécifiques sur lesquelles il faudrait se concentrer davantage.

Examinons chaque point plus en détail. Concernant le dépistage tumoral, il s'agit d'un élément crucial à ne pas négliger pour le syndrome omalacie-myosite (SAM), notamment chez les patients jeunes dont l'étiologie est paranéoplasique. Même si le scanner thoracique et abdominal est normal, cela ne suffit souvent pas à lui seul.

Certains établissements privilégient l'IRM corps entier en première intention, et je pense que l'examen de référence pour détecter ce que nous recherchons, à savoir un neuroblastome, est actuellement l'IRM corps entier. Cependant, il existe aussi des biomarqueurs que l'on peut rechercher ; les catécholamines urinaires et les métabolites HVA et VMA sont généralement plus faciles à prescrire.

Elles ont tendance à être un peu moins sensibles. Mais je pense qu'il est judicieux de les inclure dans vos autres investigations. La scintigraphie MIBG est également utile dans certains cas ; elle est un peu plus difficile d'accès, mais il s'agit généralement d'un test qui permet de rechercher des sous-types de tumeurs.

Chez les femmes ayant atteint la puberté, il est généralement important de réaliser une imagerie pelvienne afin de rechercher d'éventuels tératomes ovariens. Même en cas de résultat négatif et de persistance des symptômes, il est essentiel de répéter les examens d'imagerie, notamment pour poursuivre les investigations et exclure formellement cette hypothèse, compte tenu de la nature très différente du traitement.

Le deuxième groupe, celui des anticorps auto-immuns et paranéoplasiques, nécessite un bilan sérique et du LCR. Un diagnostic différentiel important est l'encéphalite à anticorps anti-NMDAR (anti-récepteur NMDA). Il faut donc rechercher les anticorps anti-NMDAR, anti-GABA et anti-GAD 65. Ce sont quelques-uns des anticorps que nous prenons parfois en compte.

Il existe une liste d'autres examens à inclure. Cependant, un syndrome OMAS avec anticorps négatifs est fréquent, et un panel négatif n'exclut pas systématiquement ce syndrome. Enfin, il convient d'aborder rapidement la troisième catégorie, celle des infections et des inflammations, compte tenu de ses antécédents fébriles très clairs. Il faut donc réaliser des sérologies virales et une PCR, puis, en fonction de la situation géographique et des antécédents d'exposition, envisager plus attentivement des infections spécifiques.

Dr Hugo Morales Briceno : Oui. Je pense qu’il est très judicieux de catégoriser ainsi. On recherche des étiologies qui nécessitent un traitement spécifique. Bien que certaines pratiques [00:15:00], face à un syndrome opsoclonus-myoclonus, débutent par des stéroïdes et une thérapie intraveineuse, voire optent pour des traitements plus lourds. Mais connaître l’étiologie et la physiopathologie sous-jacente permet de cibler et d’adapter le traitement de manière précise.

Ce sont des points très pertinents. Je vais maintenant vous présenter les résultats. Cette patiente a subi des examens complémentaires afin d'exclure un neuroblastome, bien qu'aucun test spécifique n'ait été réalisé. Un bilan d'encéphalite limbique a révélé la présence d'anticorps anti-CASPR2. Comme vous le disiez, le tableau clinique évoquait fortement une maladie auto-immune.

La particularité de ce cas réside dans le fait que la présence d'anticorps anti-CASPR2 associés à un syndrome opsoclonus-myoclonus est atypique. Honnêtement, je m'attendais plutôt à ce que ce patient présente une encéphalite à récepteurs NMDA, des anticorps anti-récepteurs GABA ou même des anticorps anti-récepteurs du glutamate.

[00:16:00] Mais ce cas était unique de par la présence de cet anticorps CASPR2. Rétrospectivement, la présence de myoclonies évoquait fortement une maladie auto-immune. La patiente a été traitée par immunoglobulines intraveineuses et corticoïdes, et a obtenu une rémission complète.

Je suppose que l'OMS a une étiologie très variée. Dans la littérature, on trouve de nombreuses listes de maladies auto-immunes, voire acquises. Parfois, on observe un syndrome paranéoplasique sans anticorps spécifiques, mais simplement une association avec la tumeur ; parfois, il n'y a pas d'anticorps.

Des études montrent que, même en recherchant un anticorps spécifique, la majorité des personnes ne le présentent pas. Il s'agit de cas très isolés. Comme vous le dites, le message principal est le syndrome. Si on le reconnaît, on sait vers qui se tourner en termes d'investigations et de traitement.

Vous disiez que les myoclonies opsocloniques dans le contexte du neuroblastome, sont-elles plutôt liées à la petite enfance, à l'enfance, par opposition à l'adolescence, ou peuvent-elles survenir – certainement jusqu'à la fin de l'adolescence ?

Dr Kathryn Yang : Tout à fait. Oui, je pense que vous soulevez un point essentiel : les cas classiques d’OMAS touchent généralement des patients plus jeunes, ce qui explique pourquoi, dans ce cas précis, 15 ans est un âge avancé. On se situe généralement en dehors de la période associée au neuroblastome, d’où l’intérêt d’envisager un diagnostic différentiel beaucoup plus large.

Je pense que les processus à médiation humorale peuvent se manifester dans de nombreux types de troubles du mouvement. Il s'agit donc d'un cas très intéressant qui montre qu'il faut garder à l'esprit les diagnostics différentiels classiques. Je dois dire que je n'ai jamais vu de tableau clinique de maladie à anticorps anti-CASPR2.

Si je me souviens bien de mes lectures à ce sujet, il s'agit généralement d'une population beaucoup plus âgée et différente de celle présentée ici [00:18:00]. Typiquement, c'est un phénotype adulte. Je me demande donc si c'est aussi pour cela que, dans les séries de cas pédiatriques, l'aspect peut différer légèrement de la description habituelle.

Et vous avez raison, ce n'est pas une association classique avec OMAS, mais il est intéressant d'apprendre que cela peut aussi l'être.

Dr Hugo Morales Briceno : Oui, c’est parfait. Et merci beaucoup de nous avoir présenté votre approche du myoclonus opsoclonus. Je pense que cette discussion sera très utile aux cliniciens qui écoutent le podcast pour savoir comment aborder, identifier et cibler le traitement en fonction de l’étiologie. Mais je tiens à vous remercier encore une fois, Kathryn, d’avoir participé au podcast.

Dr Kathryn Yang : Merci beaucoup, Hugo. Je dirais qu’il existe d’excellentes ressources pour les internes qui souhaitent approfondir le sujet. Il y a notamment une excellente recommandation consensuelle de 2022 du groupe d’étude international sur l’OMS, rédigée par Rossor et quelques autres collègues et publiée dans la revue Neuroimmunology and Neuroinflammation.

Donc, pour ceux que cela intéresse, je recommande vivement d'en faire la lecture également.

Dr Hugo Morales Briceno : Parfait. Je vais me pencher sur la question également.

Dr Kathryn Yang : Bien sûr.

Dr Hugo Morales Briceno : Très bien. Merci à l’auditoire, et à bientôt pour notre prochain podcast.

Dr Kathryn Yang : Incroyable. Merci, Hugo.